amil
fácil
- Registro ANS
355097
4-Data da Autorização
26/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
078287824
Dados do solicitante
13-Código na operadora
64081753
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guin Principal
FABIO YASSUITI INOUE INADA
5-Senha
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
EX2025020143435
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Precedimientos ou Itens Assistenciais Solic
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-LI
03-LL
04-
05-
22-Data da Solicitação
15/10/2025
25 - Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
10- Name
ANA CAROLINA LAGO DA ROCHA
14-Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
6-Data de Validade da Senha
25/12/2025
89-Name Social
2- N° Guia no Prestador 474929284seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
474929284
16-Conselho profissional
CRM
17- Número no Conselho
906468
18-UF
RJ
19-Código CBO
225250
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
POLIPECTOMIA - POLIPO CERVICAL
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
26- Descrição
90-Indicador de Cobertura Especial
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
30-Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
31-Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
13/11
10:30
12-Atendimento a RN
N
27-Qrde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
02
nados du Execução / Prove
tes e Frames Realizados
45 - Fator Red. /
36 - Data
1-LL
2-LL
3-L
4-LL
5-LLL
*
Identificação da(s) Profissionalis) Executante(s)
37-Hora inicial
38 - Hora final
39 - Tabcla
a Ll
22
22
40 - Código do Procedimento
31303188
41 - Descriçãn
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
46-Valor Unitário (R$)
47 Valor total (R$)
Acresc.
│ │ 」
a |
a
a
ככו
a
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
1
0
64081753
64081753
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
52 - Conselho
profissional
6
53-Número no Conselho
54-UF
5200607790
5200607790
RJ
RJ
55 - Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LI
03-
02-LL
04-LVL
58-Observação f Justificativa
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06-
07
08-
09-
10-
Pedido: 474929284 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token, Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO - SEQ 1 - CÓDIGOS APROVADOS - MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA 01 PONTEIRA TWIZZLE 5FR OPMEX / PRESTIMEDYC / OPERANDI / ELMEDX/BAYEREM continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS,
informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).
59-Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (R$)
6.3-Total de Medicamentos (R$)
64- Total de Gases medicinais (RS)
65-Total Geral (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 27/10/2025 17:23:22
1
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
incoligae Roche
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68- Assinatura do Contratado
Tiss v4.01.00