amil
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorização
01/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
093118106
Dados do solicitante
13-Código na operadora
10437622
15-Nome do profissional solicitant
RAIZA JACOMETTI
3-Numere da Gale Principal
5-Senha
EX2025020608671
9-Validade da Carteira
LLLLLLLL
Dades da Solicitaçhe/Procediments on Itens Amistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 477178105seq001
10-Nome
CAROLINA BAHIA DA SILVA ALVES
6-Data de Validade da Senha
31/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477178105
14-Nome de Contratade
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
1305581
18-UF
RJ
19-Código CBO
225265
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
CROSSLINKING DE CORNEA OD
Cross-Linking (Cxl) De Colágeno Corneano
1
22-Data da Solicitação
29/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Codigo do Procedimento ou item assistencial
30304156
26-Descrição
02-LL
03-LL
04-
05-LU
Dados do contratado executante
Dados do contr
29-Código na Operadora
10437622
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-ULU
2-LLLL
3-ML
4-LLLLL
30-Nome do Contratado
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
ப
31-Código CNES
5409373
91-Regime de atendimento
13/m
M
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38 Hora final
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
30304156
41 - Descrição
Cross-Linking (Cxl) De Colágeno Corneano
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
பபப
பப
டட:ட
a L
பட
U.LU
a LUL
பப்ப
a LUL
U.LU
U.U
IU.LU
.LU
U.U UL
J.LU
J.LU
.
J.LL
5-ML
Identificação do(s) Profissional(s) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
1
1
10437622
1
5
10437622
1
6
10437622
12
10437622
பப
பப
56-Data de realização de Procedimento em série
لاسلا -01
02-LL
58-Observação/Justificativa
51-Nome do profissional
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
03-LLL
04-L/LLLL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLLL
06 LLLLLL
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
RJ
RJ
07-LLL
08-LLLLLLL
LL
09-LLLL
10-LLLLL
Pedido: 477178105 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com a token, Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento.
61-Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
63- Total de Medicamentos (RS)
64- Total de Gases medicinals (RS)
பப
65-Total Geral (RS)
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
لال
ra do Responsável pela Autorização
(2025 09:02:19
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
68- Assinatura do Contratado
Tiss - v4.01.00