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TUES
amil
1 - Registro ANS
326305
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
04/11/2025
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
094184329
50 Nome Social
202500648717
E
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2-No Guia no Prestador 478176922seq001
6 - Data de Validade da Senha
03/01/2026
8 - Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
10 - Nome
VALDINEI DA SILVA MENDES
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
10062696
14 - Nome do profissional solicitante
DIEGO SILVEIRA LIMA
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
10062696
13 Nome do contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15- Conselho profissional
6
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
22 - Caráter do Atendimento
23 - Tipo de Internação
24-Regime de Internação
2
1
28-Indicação Clínica
PTOSE EM OLHO ESQUERDO
16 Número no Conselho
845442
17-UF
RJ
18 - Código CBO
225265
21-Data sugerida para internação
12/11/2025
27- Previsão de uso de quimioterápico
N
25 - Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
0
N
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29 - CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
1102
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30301181
36-Descrição
Ptose Palpebral - Correção Cirúrgica - Unilateral
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
3
4
LO
CO
6
-
8-
10 -
11
12-
Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
12/11/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
10062696
45 - Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital / Local Autorizade
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
Pedido: 478176922 MÉDICO STAFF
46-Data da Solicitação
04/11/2025
Impresso em 12/11/2025 11:59:31
VALDINEI DA SILVA MENDES
Dra. Leticia de Aquino Coutinho
47-Assinatedica Anestesiologista
CRM50624-7
Pr
DIEGO SILVEIRA 56 A M NASC. :26/03/1969
Solicitante
AMIL CONVENIO ACIMA DE 300 - 884 - AMIL S380 QP 12/
03/00145922 - INT PRONT:857520
02 AP
094184329
APARTAMENTO
41- Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
3114252
EEEEEEEEEEE
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Página: 1 de 1
Tiss-v4.01.00