amil
1-Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
04/11/2025
Dados de Beneficiário
-Número da Carteira
093692485
50-Name Social
202500648926
10-Nome
SERGIO LOUREIRO DOS SANTOS
Dades de Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10409602
14-Nome do profissional solicitante
ALICE GARCIA VIEGA DOS SANTOS
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10409602
22-Caráter do Atendimento
2
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6- Data de Validade da Senha
03/01/2026
13 Nome do contratado
SLRD NITEROI DOR
2-No Guia no Prestador
478126318seq001
8- Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
15-Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
1146475
17-UF
RJ
18 - Código CBO
225125
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
SLRD NITEROI DOR
21-Data sugerida para internação
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
1
N
28-Indicação Clínica
FLUTTER E FIBRILAÇÃO ATRIAL - 148.0
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
148
ப
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
10104020
36-Descrição
Atendimento Médico Do Intensivista Em Uti Geral Ou Pediátrica (Plantão De
12 Horas - Por Paciente)
37-Qtde Solic
2.0
38-Qtde Aut
2.0
2-22
10104011
Atendimento Do Intensivista Diarista (Por Dia E Por Paciente)
1.0
1.0
3-
4
5-LL
7
8
9-LU
10-
11-டப
12-
Dados da Autorização
ro
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
10409602
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
SLRD NITEROI DOR
45-Observações/Justificativa
EEEEEEEEEE
EEEEEEEEEE
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
3594432
Pedide: 478126318 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
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ESTA É UMA INTERNACÃO CLÍNICA, CASO O PACIENTE NECESSITE REALIZAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DURANTE ESTA INTERNACÃO, SOLICITAR AUTORIZAÇÃO PREVIAMENTE
46-Data da Solicitação
04/11/2025
Impresso em 04/11/2025 15:18:31
4
47-Assinatura do
Hospital Niter or D'or
711
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss-v4.01.00