A 2/11
Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
Julie A
2- Quia no Predor
97627-7240
1-Registro ANS
005711
3-Numero da Guia Aribuido pela Operadora
123426089
4-Data da Autorização
12/09/2025
Dados do Beneficiária
5-Senha
JPWPZ5
6-Data de Valdade da Serha
d623c
10/202
7-Número da Carteira
773701026530018
50-Nome Social
10-Nome
ASAFE CELEMAN NASCIMENTO SILVA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
414212
14-Nonie do Profissional Solicitante
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a FON
Não
13-Nome do Contratado
HOSPITAL CAXIAS DOR
15-Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
511420
17-UF
RJ
18-Código CBO
51 MEDICO
Jose Raphael de Castro Junior
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
414212
22-Caráter do
ELETIVO
20-Nome do Hospital Local Solicitado
HOSPITAL CAXIAS DOR
21-Data Sugerida para Internação (Real)
04/09/2025
23-Tipo de
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25-Qtde. Diárias
1
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clinica
DN:: DC; DA; E; P.; GR; A; UTE N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou tans Assistencials Adicionais
34-Tabela
35-Código do Procedimento ou
tem Assistencial
36-Descrição
37-Qtde. Solic
38-Qtde. Aut.
16
30501067
16
30205050
CORNETO INFERIOR-CAUTERIZACAO LINEAR-UNILAT
AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
2
2
1
16
30205069
1
AMIGDALECTOMIA LINGUAL
1
16
30205271
1
ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA
1
1
Gerado em: 17/09/2025 16:37
AL
de