Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
2- Guia no Prestador
1-Registro ANS
005711
4- Dele de Autonapo
29/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteire
775287003123016
50 Nome Social
10-Nome:
ELIANE DA SILVA MARTINS
Dados do Contratado Solicitante
12-Codigo na Operadore
231711
3-Número de Guia Atribuido pela Operadore
125800714
5-Senha
JT4BAV2
6-Data de Validade de Senha
8-Validade da Carteins
-Atendimento a RN
Não
13-Nome do Contratado
1JUTRAUMA
15 Conselho Profissional
CRM
16 Numero do Conselho
638900
17 - UF
RJ
14-Nome do Profissional Solicitante
Niton Cesar Lossa Pereira
Dados do Hospital/Local Solicitado/ Dedos da Internação
19-Código na Operador/CNPJ
231711
22-Caráter do
URGENCIA/EMERGENCIA
18-Código CBO
322 MEDICO ORTOPEDISTA
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
TIJUTRAUMA
21-Data Sugerida para intemação (Real)
29/10/2025
23-Tipo de
24-Regime de Internação 25-Otde. Diárias
HOSPITALAR
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clinica
DN: :DC:: DA: 29/10/2025: P:: GR:;A; UT: N; RV: N: OBS: PACIENTE COM FALHA DE PROTESE TOTAL DE COTOVELO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CIO 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistencials Adicionais
34-Tabela 1
35-Código do Procedimento ou 36-Descrição
Item Assistencial
16
30719020
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE-TRATAMENTO CIRURGICO
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
29/10/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
37-Qtde. Solic
38-Qtde. Aut
40-Qtde. Diárias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
44-Código CNES
45-Observação/Justificative
-ADM(PL EMPRESARIAL-REDE NAC FLEX (102)) MED SOLICITAÇÃO AUTORIZADA) FIN(s/acomp)
46-Data da Solicitação
29/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
A8-Assinatura do Beneficiario ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 30/10/2025 00:49