Bradesco
Seguros
2-N° Gula no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
: 25/10/2025
3-Número da Gula Atribuido pela Operadora
125081909
5-Senha
JSARZP6
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
775238033723009
50 Nome Social
-
10-Nome
GESSIVALDO MACIEL MARQUES
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
421910
13 Nome do Contratado
6-Data de Validade da Senha
8- Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
HOSPITAL SAO LUCAS
14 Nome do Profissional Solicitante
MICHEL MENEZES DA SILVA
15-Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
52627330
17-UF
RJ
18-Código CBO
287 MEDICO CIRURGIAO
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
421910
20-Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL SAO LUCAS
21-Data Sugerida para Interação (Real)
13/11/2025
22-Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
24 Regime de Interação
HOSPITALAR
25-Qtde, Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
1
28-Indicação Clinica
DN:; DC: ; DA:; 1; P:: GR:; A:; UTE: N; RV: N; OBS: HMCONSULTORI -
29 CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação do Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistencials Adicionals
34-Tabela
16
16
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
31009050
31009166
DIASTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS-TRAT CIRURGICO
HERNIORRAFIA UMBILICAL
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
13/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41-Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
45-Observação / Justificativa
ADM(PL. EMPRESARIAL REDE IDEAL (190)) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
46-Data da Solicitação
13/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
37-Qtde. Solic.
38-Qtda. Aut.
44-Código CNES
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
* Gers valeo Maciel Marques
Маголия
Gerado em: 25/10/2025 00:44