ora de
anos S/A
Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
1- Registro ANS
421715
4- Data da Autoriza
Numero da
124040380
956300170232029
CAROLINE MELLO DE LIMA
13-Códigon Operations
449938
15-Nome do Profissional Solicitante
Jaime Liberman
JRZTFJO
lade da Cartera
-
14- Nome do Contratado
ENDOVIEW GASTRO ENDO DIGEST
16-Conselho Profissional
CRM
6-Cara de Validade da Senha
7- Número da Gula Ainouido pela Operadora
124040360
17- Número do Consel
365339
18-UP
RJ
19-Código CBD
27 MEDICO
20-Assinatura do Profissional Soltant
21-Carter do Atendimento
ELETIVO
23-Indicação Clinica
24-Tabela
16
25 - Codigo do Procedimento ou lem
40202566
26 - Descrição
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA EIOU CITOLOGIA
Dados do Contratado Execut
29 Codigo na Operations
30-Nome do Contratado
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidents ou doença relacionada]
34 Tipo de consulta
35-motivo de Encerramento do Alendimento
91. Regime de Atendimento
Ambulator
48-Seq. Rel
49-Grau
37-Hom Inicial
38 - Hora Final
40 - Código do Procedimento
41 - Descrição
50 - Codigo na
51-Nome do Profissional
57 - Assinatura do Benefciário ou Responsáv
Camila Alves
CAM: 521156004
52-Conselho
2-N Guia no Prestador
12-Recám Nascido
Na
90-Indicador Cobertura
27-5 Solic
28-Olde. Aut
31 - Cocco CNES
Saúde Ocupacional
42 - Olde
43
-
44
45-Fotor
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor Toti (R$)
53-Número no Conselho
56-DataRead Procedimentos em Série
ADMIPL EMPRESARIAL-NACK
59-Total de Procedimentos
74)) MEDIPROCEDIMENTO PADRONIZADO-AUTORIZADO INTEGRAL PROCEDIMENTOS E OPMER AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA
60 - Total de Tips Augus
61 Total de Materais (RS)
62 Total de OPME (R$)
67, Assindfundo Benefeción ou Responsivel
GG - Assinatura do Responsável pela Autorização
63 Total de Medicamentos [RS]
54-UF
55 - Código CBO
FIN(ciacomo)
64-Total de Gases Medicinas
65-Total Geral (RS)
Assinatura do Contratacio
Gerado em: 18/09/2025 09:05