bradesco
saúde
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2 - N.º Guia no
Prestador
2793193
1- Registro ANS
4 - Data da Autorização
I/L
Dados do Beneficiário
Número da Carteira
9965
3 Número da Guia Atribuído pela Operadora
5- Senha
FRGO₁
6049438431929
50 Nome Social
10 Nome
VINICIUS
DE OLIVEIRA LAVANDEIRA
Dados do Contratado Solicitante
-
12 Código na Operadora
14 Nome do Profissional Solicitante
i
53-11211
Batalh
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19 Código na Operadora/CNPJ
53-12
6 - Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
13 Nome do Contratado
Бид сзашвише
15 Conselho Profissional 16 - Número no Conselho
-
17 UF 18 Código CBO
20 Nome do Hospital/Local Solicitade
21-Data Sugerida para laternação
1
22 Caráter do Atendimento 23 Tipo de Internação
24 Regime de Internação
25 Qtde. Diárias Solicitadas 26 Previsão de Uso de OPME 27 - Previsão de Uso de Quimioterápico
-
28 Indicação Clínica
Paciente com dor abdomind periumbilical há 24h, localizando
associade a hiprieste e febre. Exame fisico
em
forse iloce directe
com doc e descompressor doloroses
е
im fosse ilios direita benditore 11990 TC de cadome com evidence she
apendice chal de 71 5mm & linfonodes de permeis.
To K₁35
29 CID 10 Principal (Opcional) 30 - CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional) 33 Indicação de Acidente (Acidente ou Doença Relacionada)
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
34 - Tabela
35 Código do Procedimento ou Item Assistencial
36 - Descrição
100
3583
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7 -
8-
9-
10-1
11
12
Dados da Autorização
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
Apendicectomia videoparoscopic 011
L
39 Data Provavelda Admissão Hospitalar 40-Qtde. Olarias Autorizadas
1/1
41 - Tipo de Acomodação Autorizada
42 Código na Operadora/CNPJ Autorizado
-
45 - Observação/Justificativa
53-42
སྔོན་ཞ
43 - Nome do Hospital/Local Autorizado
Refix
Date
Sam
Алише
126364400.
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
46- Data da Solicitação
91 912026
I/I
47 Assinatura do Profissional Solicitante
Dra. Gabrielle Batalha &
Cirurgia Geral
CRM-52-120551-0
-
44 Código CNES
49 Assinatura do Responsável pela Autorização