2 - Folha de Rosto
RUA SANTO AMARO - 80 GLÓRIA RIO DE JANEIRO/ RJ
FONE: 3262-2000
egistro:
1211530
uário:
000213499
Pr
INTERNO
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Leito:
ESP15
Convênio: SULAMERICA GTS / DIRETO NACIONAL ENF
RESSUTURA DE PAREDE TORACICA
mentos Previstos: 30601290
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
03/11/2025
02:53:43
Nome
REJANE SANTANA DE AQUILES VALE
Celular: 21999743002
Nome Social:
Profissão :
Natural de :
Endereço
Cidade
:
GERENTE ADMINISTRATIVO
RIO DE JANEIRO
RUA BERNARDINO DE CAMPOS, 75
DUQUE DE CAXIAS
Nascimento: 07/05/1989 36a 5m 27
Ident.: 215389206
Telefone:
Sexo:
CPF:
21999743002
FEMININO
12052240764
Cor:
PRETA
Est.Civil: CASADO
Estado: RJ
Bairro:
CEP:
OLAVO BILAC
25035530
Filiação :
Responsav:
Ident. Resp:
RICARDO ALVES DE AQUILES e ROSEMERE SANTANADE AQUILES
REJANE SANTANA DE AQUILES VALE
215389206
Conjuge:
Telefone: (21)99974-3002
CPF:
120.522.407-64
Grau Parentesco:
RENATO VALE PEREIRA
GERENTE ADMINIST
Segurado :
Ident. Seg:
REJANE SANTANA DE AQUILES VALE
215389206
Matrícula
:
Intern.
:
54588888020518690024
03/11/2025
Guia:
Telefone: 21999743002
CPF:
120.522.407-64
500000860
Médico: PAULA DE AZEVEDO BRANT SALDANHA
Validade:
03/11/2025
Senha:
5048637825
Prev.Saída 04/11/2025
Observação: AUT 01 DIARIA // COM ACOMP CORTESIA // SEM REF // ACOMODAÇAO ENF
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde, nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.