benner I conecta
Senha: 2573476310
N° Solicitação: 257347631
RECIBO DE AUTORIZAÇÃO
Pag. 1
Saúde AMS
PASA
ANS n° 331988
AUTORIZADA PARCIALMENTE
Emissão: 17/09/2025
Validade: 17/12/2025
Beneficiário: 9024144805 - SERGIO ROSAS DE AGUIAR
Solicitante:
ANGIO VASCULAR RIO CLINICA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCUL - CNPJ 11.414.383/0001-60
Executante: J. BADIM S/A CNPJ 27.901.222/0001-31
Procedimentos:
Código
Descrição
Qtd. Sol. Qtd. Aut.
Vir. Aut.
Unit.
Situação
Motivo de Negação
30906164
Cateterismo da artéria radial para PAM -
CIRURGIÃO
1
1
AUTORIZADA
30906113
Angioplastia transluminal transoperatória - por
artéria CIRURGIÃO
7
7
AUTORIZADA
40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo
primário por vaso - EXAMES
2
2
AUTORIZADA
Angiografia por cateterismo superseletivo de
40812057 ramo secundário ou distal - por vaso -
EXAMES
2
2
AUTORIZADA
Implante de cateter venoso central por
30913012 punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou
para infusão de soros/drogas - CIRURGIÃO
1
1
AUTORIZADA
60000651
DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD -
DIARIAS
1
1
AUTORIZADA
79415652
Dilatador para Cateter REF: NÃO SE APLICA
OPME
2
2
R$ 450,00 AUTORIZADA
DISPOSITIVO PARA SELAMENTO DE
101055277 OPME
Cateter Angiográfico REF: NÃO SE APLICA -
74812904 PUNÇÃO HEMOSTÁTICA ANGIO-SEAL VIP
(6F) REF: NÃO SE APLICA - OPME
2
2
R$ 2100,00 AUTORIZADA
1
1
R$ 250,00 AUTORIZADA
SISTEMA DE STENT PERIFÉRICO CROMO
71215042 COBALTO RESTORER REF: NÃO SE
2
2
R$ 7000,00 AUTORIZADA
APLICA OPME
102000310
Reewarm PTX Cateter Balão PTA revestido
com fármaco REF: NÃO SE APLICA - OPME
3
3
R$ 12000,00AUTORIZADA
CATETER BALÃO DE PRÉ-DILATAÇÃO
PERIFÉRICO, PARA FIO-GUIA DE O, 018,
71217304 COM REVESTIMENTO HIDROFÍLICO -
OCEANUS 18 REF: NÃO SE APLICA -
OPME
1
1
R$ 2800,00 AUTORIZADA
Diárias
Qtd. Autorizada:
1
Data Provável Internação:
18/09/2025
Acomodação: APARTAMENTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO
Observação:
Revalidação 238880559: Procedimentos percutâneos autorizados, com exceção da quantidade de 40812030 (x1 e
não x2 para angio de grande vaso). Liberado cateterismo Demais códigos negados, não são conformes com a via
endovascular/percutânea, proposta como tratamento. Incluido cod 40813266 x 2 conforme acordado Materiais:
autorizados e pertinentes, autorizados 2 para ilíacas e negados os demais por suficiêcia, e cateter apoio Navicross,
autorizado 1 de 2 por suficiência.