19
Dello
Bradesco
Seguros
73.75' - 13:35'
Guia de Solicitação de Internação
1- Registro ANS
005711
*-Data de Autorização
08/10/2025
Dados do Beneficiarie
Número de Carteira
952730005234009
50-Nome Social
10-Nome
ROBERTO SOARES DA SILVA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
133612
128512863
J7SSMVB
8-Validade da Cartella
-Atendimento a RN
છે હા કાન માં ભવ્યત
13 Nome do Contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15- Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
705322
17-UF
RJ
18-Código C80
320 MEDICO
14- Nome do Profissional Solicitante
Claudio de Lima Yamane
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados de Internação
19-Código na Operadora /CNPJ
133612
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
22-Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
21-Data Sugerida para Internação (Real)
13/11/2025
24-Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITAL-DIA
26-Previsão de uso de OPME
27- Previsão de uso de Quimioterápico
0
28-Indicação Clínica
DN:; DC:; DA:; 1:; P:; GR:; A:; UTI: N; RV: N; OBS: CATARATA EM OLHO ESQUERDO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30306027
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
08/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
FACECTOMIA C/ LENTE INTRAOCULAR C/ FACOEMULSIFIC
40 Qtde. Diárias Autorizadas
0
-
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
37-Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
1
44-Código CNES
Cis
Papel
carbono
Cis
para manuscrito
45 - Observação / Justificativa
- ADM(PL. EMPRESARIAL - REDE IDEAL I(190)) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO - AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO
MÉDICA.
) FIN(c/acomp)
46-Data da Solicitação
08/10/2025
47- Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Kit de FEMTO/LASIK 9.5/110
Gerado em: 13/11/2025 12:29