CASSI
1-Registro ANS
346659
4-Data da Autorizacao
10/11/2025
Dados Beneficiario
8- Numero da Carteira
0300020837520031
Dados do Solicitante
3-Numero da Guia Principal
752086051
5-Senha
306223673
13-Codigo na Operadora
94413665
15- Nome do Profissional Solicitante
Dados de Solicitaceo/Procedimentos a Exames Solicitados
21-Carater do Alendimento
Eletiva
24-Tabela
22
22.Data de Solicitacao
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6 Data Validade da Senha
7-Numero da Gula Atribuido pela Operadora
752086052
9-Validade de Carteira
10-Nome
CLAUDIO PEREIRA DA SILVA
14 Nome do Contratado
GASTRO CLINICA ESBERARD SOCIEDADE S
23-Indicacao Clinica
16 Conselho Profissional
CRM
10/11/2025 14:31
26-Descricao
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
25-Codigo do Procedimento
40202666
Dados do Contratado Executank
29-Codigo na Operadora
94413665
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
30 Nome do Contratado
GASTRO CLINICA ESBERARD SOCIEDADE S
Dados da Executes / Procedimentos e Exames Realizados
23-Dale
37-Hora Inicial
38-Hora Fin
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
A-Seq Ref
49-Grau Part
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9 - Não Acidentes
39-Tabin
40-Codigo do Procedimento
60-Codigo na Operadors CPF
51 Nome do Profesional
58-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacao/Justificativa
58-Total de Procedimentos (RS)
66 - Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
3
4-
41-Descric
60-Total de Taxas e Aluguls (RS!
61-Total de Materials (RS)
2- No Guia no Prestador
306223673
12-Atendimento a RN
N
17 - Numero no Conselho
52599060
18-UF
RJ
19.Codigo CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
5-
42-Qtde.
43.Via
7.
90-Indicador de Cobertura Especial
27-QL Solic.
28-Q1. Autoriz.
1
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
9999999
45-Fator Rad Acrea
48-Vator Total PS
52-Conselho Profissional
53-Numero no Caralho
5+UF
55-Cadlys CBO
02- Total de OPME (RS)
83-Total de Medicamentos (R$)
67-Assinatura do Beneficiario responsave
64- Total de Gases Medicin (RS)
65-Total Geral (R$)
68-Assinatura do Contratado
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