1ML AMP IV
SML-1MI. AMP IM I
N
CIENTE: 22876 ANTONIO CARLOS CHEVRAND GOMES DA SILVA
ENDIMENTO: 8041754 Internacão 04-0060-07
ESPONSÁVEL: VALERIA MIRANDA GOMES DA SILVA
ÉDICO:
ONVÊNIO:
SIMONE DA SILVA VINHAS
AMIL
DA
HORA
IMP. PO
US
Respons
22876
NTO:
SAVEL:
CO:
JNYENIO
DT. NASC: 04/09/1945 - 80 Astent
28/10/2025 0142
DATA/HORA:
ESPECIALIDADE: MEDICINA INTEN
PLANO:
MATRICULA:
929 MEDICUS (NACIO
019193599
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO E BLOQUEIO
(c) Em situações excepcionais, independentemente da técnica anestésica indicada, poderão ocorrer: reações alérgicas, incluindo anafilaxia,
afecções circulatórias, flebites, hematomas, infiltrações de medicamentos por via subcutânea, úlcera de córnea, complicações infecciosas ou
outros eventos adversos mais raros.
6. Foram observadas todas as orientações necessárias para o procedimento, bem como foram fornecidas as informações sobre o estado de
saúde do(a) paciente, incluindo doenças, medicações as quais apresentou alergia, medicações em uso contínuo ou eventual, sem nada
ocultar, tendo recebido orientação quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas medicações.
7. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas de maneira satisfatória. Entendo que não existe garantia sobre os
resultados e que este termo não contempla todas as complicações e riscos conhecidos e possíveis de acontecer neste
procedimento/tratamento, mas apenas os mais frequentes.
8. Li, recebi esclarecimentos e de forma compreensível pela equipe médica, incluindo o direito de revogação do consentimento dado, desde
que seja feito antes do início da realização do procedimento proposto.
Desta forma, diante da compreensão do alcance dos benefícios, riscos, alternativas e pleno conhecimento do inteiro teor deste termo,
AUTORIZO a realização da anestesia, sedação ou bloqueio. Afirmo ainda que o presente termo integrará o prontuário médico, na hipótese de
realização do procedimento/tratamento durante a internação hospitalar.
Local e data.
Preenchimento Obrigatório pelo Paciente ou Representante legal
Nome legível: ✗
ASHI
CPF: X010-059-867-62
Assinatura: XASHI
Telefone: 2197624-0887
Grau de Parentesco ou vínculo: x Cuidadora
(obrigatório nos casos de representação):
Preenchimento Obrigatório pela Equipe Médica
Expliquei o procedimento ao qual o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente ou seu representante legal, sobre
os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas por eles. De acordo com o meu entendimento, o
paciente e/ou seu representante legal, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Amorim Meto Ma
Assinatura e carica Anestesiologista
Testemunhas:
Nome legível:
Nome legível:
CPF:
CPF:
Assinatura:
Assinatura:
Revogação:
/20
às
horas e
minutos.
sentante Legal
052-62486-1
CRM Médico
NITEROI
RJ
LA SALE, 12 - CEP: 24020096 - BAIRRO: CENTRO
FONE: 21-2729-1000
Página 2 de 2