HOSPITAL CASA
FOLHA DE ANESTESIA
DATA DA CIRURGIA: 06 / ^^ / 25
Hospital:
Nome:
Pront:
C4S6
43534
Convênio:
Nome da M Paciente:
Data de na: Nome Mãe:
Data de ad. Data Entrada:
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
10:40
HORA:
CIRURGIA PROPOSTA: FACECTOMIA Com Lio
Nasc:
28/11/1960
Idade:
64 Anos
BRADESCO SAÚDE - HCSB
moises gomes braga
MARIA GABRIELA BRAGA
06/11/2025 09:35
LATERALIDADE
( ) Membro (s) superior (es)
( ) Membros (s) inferior (es)
( ) DIREITO (1) ESQUERDO
Sexo: ) Masculino ( ) Feminino
Dados antropométricos: P ≥ 85
Sinais vitais: PA: A10 x 60 mmHg
Nivel de consciência: (X) Consciente
Sistema circulatório: ( ) Sem alteração
Eletrocardiograma:
CIRURGIÃO: Dr. (a)
Charice
AVALIAÇÃO FÍSICA
() NA
ALERGIA
Kg
Altura:
cm
() Não () Desconhece
( ) Sim:
FC:_
59
( ) Orientado
( ) HAS (
bpm
FR:
mpm
T:
°C SaTO2:
98
%
Dor:
( ) Confuso ( ) Comatoso ( ) Outros:
) IAM (a) Stent ( ) RM ( ) MCD ( ) ICC ( ) Ico ( ) Arritmia
Ecocardiograma:
(
) DPOC ( ) Apneia do sono ( ) Bronquite ( ) Outros:
(
) Hepatopatia ( ) DRGE ( ) Outros:
(
) Outros:
( ) Convulsão ( ) TCE ( ) Parestesia / Plegia
Sistema Respiratório: (a) Sem alteração ( ) Asma
Sistema Digestório: (a) Sem alteração ( ) Gastrite
Sistema Neuro-musculoesquelético: (x) Sem alteração
Sistema Nervoso Central: (X) Sem alteração ( ) AVE
Sistema Vascular: (9) Uso de anticoagulantes ( )TVP ( ) Outros:
Doença Infecto-Contagiosa: (x) Sem alteração ( ) Hepatite ( ) HIV/SIDA ( ) Outras:
Sistema Endocrino / Metabólico: ( ) DM ( ) DLP ( ) Tireoide ( ) Outros:
Neoplasia: Qual:
-
( ) Quimioterapia ( ) Radioterapia ( ) Outros:
) Etilismo ( ) Drogas Ilícitas:
(a) Sim Qual:
Hábitos: (a) Nenhum ( ) Tabagismo (
Qual: ANGIOPLASTIA
Qual:
Medicamentos prévios: ( ) Não
Cirurgias prévias: ( ) Não (✗) Sim
Anestesia prévia: ( ) Não (2) Sim
Complicações anestésicas: P) Não
Hemotransfusão prévia: ( ) Não ( ) Sim
Pescoço: () Normal ( ) Curto
( ) Sim Qual:
Dentes: () Conservados ( ) Ausentes ( ) Protése Superior ( ) Protése Inferior
Risco de broncoaspiração: (✗) Não ( ) Sim
Exames complementares: HT:
Hb:
Estado físico
Reação alérgica: () Não ( ) Sim
Flexão extensão: (9) Normal ( ) Limitada
JEJUM DESDE: Ma
MALLAMPATI:( )1 (0)11 ( ) ||| ( ) IV
30 h
Glicose:
Ureía:
Cr:
Na:
K:
CL:
Risco cardiovascular
Dose:
Via:
( )I
Hora:
( || ( ) ||| ( ) IV
Efeito:
ASA: ( ) 1 ( ) || (K) ||| ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) E
Medicamento pré anestésico:
ATIVIDADE
ESCALA DE ALDRETE E KOULIK (MODIFICADA)
(2) 2 Movimento voluntário de todas as extremidades
( ) 1 Movimento voluntário de duas extremidades apenas
( ) 0 Incapaz de se mover
RESPIRAÇÃO
(2)2 Respira profundamente e tosse
( ) 1 Dispneia, hipoventilação
( ) 0 Apneia
CIRCULAÇÃO
(2) 2 PA normal ou até 20% que no pré anestésico
( ) 1 PA menor que 20% a 50% do que no pré anestésico
( )0 PA igual ou menor que 50% do que no pré anestésico
Alta para: () Enfemaria
CONSCIÊNCIA
(2)2 Totalmente desperto
( ) 1 Desperta quando chamado
( ) 0 Não responde
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO
(2) 2 Capaz de manter SapO2> 90% respiando em ar ambiente
( ) 1 Necessita de suplementação para manter SapO2> 90%
( ) 0 Saturação de 02<90% mesmo com oxigênio suplmentar
Choard
M
O PACIENTE SÓ DEVE TER ALTA DO AMBIENTE CIRÚRGICO, QUANDO
A SOMA DOS VALORES FOR IGUAL OU MAIOR QUE OITO (8)
( 7) Outros
( ) UTI ( ) Unidade coronariana
EQUIPE MÉDICA
Médico responsável: DA CLARICE
Telefone de contato:
Médico responsável 2:
Telefone de contato:
Anestesista responsável: DA BRUNA
Telefone de contato:
Anestesista responsável 2:
Dr Bruna Sashani Sarcia
Telefone de contato:
O APARELHO DE ANESTESIA, OS EQUIPAMENTOS DE MONITORIZAÇÃO, A MESA CIRÚAR
200SHISH POR E TODOS OS DISPOSITIVOS NECESSÁRIOS PARA A SEGURANÇA DO ATO ANESTÉSICO FORAM PREVIAMENTE TESTADOS.
CRM-RJ 52.0123057-0
ASSINATURA E CARIMBO DO ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL
Bloco cirúrgico 01-Anestesia Versão 01