1.-
amil
1-Registro ANS
326305
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
094275434
8 - Nome
3-Número da Guia Referenciada
FELIPE DE ALMEIDA PESTANA
Dados do Profissional Solicitante
9-Nome do profissional solicitante
RICARDO FRANCISCO FAVILLA EBECKEN
Dados da Cirurgia
12-Justificativa Técnica
29 Nome Social
PORTADOR DE VARIZES DE ESOFAGO DE GRANDE CALIBRE
OPME Solicitadas
13- Tabela
14- Código do Material
21- Registro ANVISA do Material
1-00
19075545
10212990214
2-
3-
LL
LL
4-
LL
5-
LL
6-
LL
24-Especificação do Material
25-Observações/Justificativa
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E
MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
4-Senha
EX2025018204773
5-Data da da Autorização
30/09/2025
10 - Telefone
2127291550
2- N° Guia no Prestador 471353770
6- Número da Gula Atribuído pela Operadora
471353770
11- E-mail
15- Descrição
16-Opção
17- Qtde. Solicitada
18-Valor Unitário Solicitado
19-Qtde. Autorizada
20- Valor Unitário Autorizado
22- Referência do material no fabricante
KIT LIGADURA ELASTICA PARA VARIZES MBL6F
1.0
10
917,21
23- N° Autorização de Funcionamento
1
917,21
MBL6F
ELETIVO.SEQ1.CODIGOS APROVADOS. //MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA: 01 KIT LIGADURA ELASTICA //Fornecedor: E.Tamussino - RJ
26-Data da Solicitação
24/09/2025
Impresso em 05/11/2025 07:16:17
27-sfmatura do Profissionalita
]
☐ ☐ ☐ ☐
LL
28- Assinatura do Responsável pela Autorização
Página: 1 de 1
Tiss v4.01.00