amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
D. Nase. 24/10/1976
3-Numero da Guia Principal
5-Senha
EX2025018870739
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
08/10/2025
Dados da Beneficiário
8-Numero da Carteira
093785755
Dados de solicitante
13-Código na operadora
302173
15-Nome do profissional solicitante
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitaçãles/Procedinjentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Cariter do Atendimento
10-Nonje
NEUCIONE DE OLIVEIRA SILVA
2- N° Guia no Prestador 473756807seq001
(21) 99829-5966
6-Data de Valldade ds, Senha
07/12/2025
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
473756807
89-Nome Social
14-Nome do Contratado
RODRIGO MAIA DE OLIVEIRA
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
607778
18-UP
RJ
19-Códign CBO
225225
20-Assinatura do Profissional Solicitante
1
24-Tabela
22-Data da Salicitaçan
08/10/2025
23-Indicação Clinica
01-22
25-Código de Procedimiento ou Item assistencial
40202666
26-Descripilo
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02
03-LL
04-LL
05-11
Dados do contratado executanty
29-Código na Operadora
10364102
Dados du Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução Procedimentos e Exames Realizadas
36-Data
1-U
2-LULU
3-LLLLLLL
4-LLLLLL
5-LLLL
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
37-Hora Iniciul
LULU
38-Hora final
a :
22
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
42 - Qrde.
43-Vla
44-Tec.
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
1.0
LULU a
LLLL
LULU B
LULU a
LULL a LUL
Identificação dots) Profissionalis) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
$0-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento e série
01-LLLLL
02-LLLLL
58-Observação/Justificativa
51-Nome do profissional
03-LLLLL
04-LLLL
57-Assinatura do Beneficiárk, ou Responsável
05-LLLLL
06-MIL
Pedido: 473756807
59. Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RF)
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 08/10/2025 14:46:11
Página: 1 de 1
90-Indicador de Cabertura Especial
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle.
1.0
18-Qtde.Ast.
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red. /
Acresc
ULL
46-Valur Unitário (R$)
ப
ULU
T
53-Conselho
pyofissional
53-Número no Conselho
54-UF
L
07-LLLL
08-LLLLL
09-LLLL
10-LLLL
63. Total de Medicamentos (RS)
64-Total de Gases medicinais (RS)
68-Assinatura do Contratado
47-Valor total (RS)
படப
பப
T
படப
55-Código CBO
LL
L
65. Total Geral (RS)
Dra. Bruna Fajardo
Anestesiologista
CRM 52 0049593
RQE 50054
Tiss-v4.01.00