REDE D?OR SÃO LUIZ S.A. (HOSPITAL CAXIAS D?OR)
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
AVENIDA PERIMETRAL BRIGADEIRO LIMA E SILVA
Fone: 24603604
- DUQUE DE CAXIAS /RJ Data: 13/11/2025
Hora: 08:24
Registro: 5281969 - Interno
Leito: DH05
Prontuário: 000418791 Convênio: 003/27 BRADESCO SEGUR/NACIONAL
Clínica: ORTOPEDIA
Procedimentos Previstos: 31602126 BLOQUEIO FACETARIO PARAESPINHOSO 40814092 OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTA
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome
: CARLOS JOSE DE CARVALHO
Telefon21999462584
Nome Social:
Nascimento: 26/07/1975 50 anos
Profissão:
Est.Civil:
Ident.:
Sexo: Masculino
Cor:
CPF: 05158804770
Conjuge :
Natural de:
: BELFORD ROXO
Filiação : JOAO BATISTA DE CARVALHO e LUSINETE MARIA DE CARVALHO
Endereço : RUA ROBERTO ROCHA
Cidade
Estado: RJ
, N°393
CEP: 26130200
Bairro: CENTRO
Responssav: CARLOS JOSE DE CARVALHO
Ident.Resp:
Tel: (21) 99946-25
CPF: 051.588.047-70
Profiss:
Segurado : CARLOS JOSE DE CARVALHO
Ident. Seg:
Matrícula: 772736154660000
Guia: 3000079724
Telefone: (21) 99946-25
CPF: 051.588.047-70
Validade: 14/11/2025
Senha: JQTJAXO
Intern. 13/11/2025
Médico: GABRIEL SANTIAGO CARRARO EDUARDO
Prev. Saída: 14/11/2025
Observação: COD01 // AUTO UMA DIARIA EM APART // REF + ACOMP NAO COBERTOS // COD AUTO 31602126 / 40814092 // SENHA
JQTJAX0 // ATT RAYANE
Fone:
DUQUE DE CAXIAS, 13 de Novembro de 2025.
Assinatura do Paciente
Testemunhas:
Recepção: R.VBASILIO
Assinatura do Responsável