amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
31/10/2025
8-Número da Carteira
080960020
13-Código na operadora
331956
15-Nome do profissional solicitante
21-Cariter do Atendimento
1
24-Tabela
3-Número da Guin Principal
5-Senha
EX2025020601900
9-Validade da Carteira
பா
22-Data da Solicitação
31/10/2025
25-Código de Procedimento ou Item assistencial
40202542
01-22
02-LU
LU
03-LU
04-LU
05-LU
29-Código na Operadora
10438505
32-Tipo de Atendimento
05
36-Data
1-LUM
2-
3-11
4-L
5-
48-Seq Ref.
49-Grau part.
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
PATRICIA DA SILVA
14-Nome do Contratado
MARCOS IMBROSIO ROTHFUCHS
26-Descrição
6-Data de Valldade da Senha
30/12/2025
89-Nome Social
2-N° Guia no Prestador 477673725seq001
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora.
477673725
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
906069
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red./
46-Valor Unitário (R$)
LL
47-Valor total (R$)
படப LI
படப
37-Hora inicial
38-Hora final
a
39-Tabela 40-Código de Procedimento
22
40202542
41 - Descrição
42-Qtde.
43-Via
44-Tec.
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número 1.0
Acresc
لللا
ப:ப aL:பப
LUU
ப
ப
பப
பப்ப at:பட
பய
a U
LL
CCCC
பப
பப
ப
ULL
50-Código wa Operadora/CPF
LL
56-Data de realização de Procedimento em série
01-M.
02-————.
51-Nome do prefissional
03-பட
04-U/\———.
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-ML
06-
59-Total de Procedimentos (RS)
JUU
60-Total de Taxas e aluguéia (RS)
LL
61-Total de Materials (RS)
UU
62-Total OPME (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 31/10/2025 17:48:33
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T
ப
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52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-1
55-Código CBO
07-LLL
08-LLLLL
63-Total de Medicamentos (RS)
09-LUMIL
10-LLLL
64-Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
பப
63-Asalnatura de Contratado
Tiss-v4.01.00