amil
1-Reghire ANS
326305
4-Dois de Autorlando
05/11/2025
Dados do Bene carte
Numero da Carteira
093116376
Dados de solicitante
13-Código na operadors
73111678
15-Nome do prefimional solicitante
Namere da Gala Principal
5-Senba
EX2025020928416
9-Validade da Carteira
LLLL
Dados da Solicitação/Procedimentos on Items Assistencials Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2. Gue no Presley A
10.Nome
IVONILDO ENEAS DE OLIVEIRA
6-Data de Valldade de Senha
04/01/2026
89 Nome Social
7-Nemere da Gula Airibaldo pela Operadars
478302702
14-Nome de Contratade
WALNEY DUARTE NASCIMENTO
16-Conselhe prefsional
CRM
17-Namero no Conselhe
408736
18-UP
RJ
19-Código CHO
225165
10-Assinatura de Prefissional Solicitante
21-Caráter de Atendimento
1
11-Data da Solicitação
05/11/2025
23 Indicação Clinica
polipos ? colite?
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimente ou Item stencial
40202666
16-Describe
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02-LU
03-
04-
05-
Dades de contratade executante
29-Código na Operadore
10350845
Dades de Alcadimeate
32-Tipe de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LLMU
2-LULU
3-L
4-LULU
5-
30-Nome de Contratado
GASTROVIEW
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacioneds)
14-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento de Atendimento
37-Hora Inicial
38-Here final
டப:ப்ப :ப 22
LLLL
aLLILப
LULU a
டப:டப
LULU a
Identificação do(s) Profissionals) Executable(s)
48-Seq.Ref
99-Indicador de Cabertura Especial
31-Chigo CNES
9794026
91-Regime de atendimento
27-Qide Salic.
1.0
28-deAut
1.0
39 Tabela 40 - Código de Procedimento
40202666
41-Descrição
Colonoscopia Com Blópsia E/OU Citologia
41-Qtde.
1.0
43-Via
Tec
45-7ater Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (25)
படப
U.U
பப
L
.
U.U
U.U
49-Gree part
50-Código na Operadora/CPF
51-Name de profissional
52-Conscibe
profesional
53-Némere no Conselbe
54-07
55-Chigo C
1
ப
56-Data de realização de Procedimento em série
01-1
02-
5-Observação/Justificativa
03-ML
04-L
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05-பபடபTLY.
07 - LL
08-LUVU
09-
10-
Pedido: 478392702 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o atendimento com o token.
59- Total de Procedimentos (RS)
60 Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
82 TOUT OF (RS)
3-Total de Medicaments (RS)
64-Total de Gases medicinale (RS)
65- Total Geral (RS)
66 Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 14:23:32
67 Mures of Responsábel
B0526
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68-Assinature de Contratado
Tiss-14.01.00