543392
amil
1- Registro ANS
326305
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
28/09/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
095132168
50-Nome Social
202500578727
Paciente avisado - 01/10/25
medica avisada. 01/10/25
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2- No Guia no Prestador 471374788seq001
6-Data de Validade da Senha
27/11/2025
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
10- Nome
MARIA EDUARDA BARBOSA DE ABREU
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
10423672
14- Nome do profissional solicitante
ROSIMERI DE SA BARRETO
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19- Código na Operadora / CNPJ
10423672
13-Nome do contratado
HOSPITAL DR. BEDA
15- Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
681520
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DR. BEDA
22-Caráter do Atendimento
1
28-Indicação Clínica
SEGUE EM ANEXO
17-UF
RJ
18-Código CBO
225250
21 - Data sugerida para internação
02/10/2025
26-Previsão de uso de OPME
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
2
2
0
N
SOLI
27
N
-
Previsão de uso de quimioterápico
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29 CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31 - CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
230
LLLL
LLJJ
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31303293
36-Descrição
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
31602312
3-22
31303064
Anestesia Para Procedimentos Clínicos Ambulatoriais E Hospitalares
Dilatação Do Colo Uterino
1.0
1.0
1.0
1.0
4 -
5
6
90
7
-
8-
9-
10-
11- |_|\_|
12-
EEE
EEEEEEEEE
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
02/10/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10423672
45- Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
10
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL DR. BEDA
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
2287285
Pedido: 471374788 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO SEQ 1 // COD APROVADOS // MATERIAL DE CONSUMO HOSPITALAR - DIU. COBRAR EM CONTA CONFORME TABELA OU PACOTE
CIRURGICO CONTRATADO.
46 - Data da Solicitação
24/09/2025
Impresso em 29/09/2025 15:15:38
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
Página: 1 de 1
Tiss-v4.01.00
Fornecedor: Hospital
Data:
Pagto: Em conto
OL DIU MIRENA