SulAmérica
1- Registro ANS
006246
4- Data da Autorização
05/11/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
54588888016935080017
10- Nome
JUNIOR ALONSO DA SILVA
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
100000005506
3- Número da Guia Principal
00579158
5- Senha
15- Nome do profissional solicitante
MARCOS TULIO GOMES DE SOUZA
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
9- Validade da Carteira
89- Nome Social
2- No Guia no Prestador
00579
6- Data de Validade da Senha
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
00579158
14- Nome do Contratado
REDE DOR SAO LUIS S.A.
16- Conselho profissional
06
17- Número no conselho
812692
18- UF
RJ
19- Código CBO
225320
20 - Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
05/11/2025 08:35
24-Tabela 25- Código do Procedimento 26- Descrição
22
23-Indicação Clínica
40202666 COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
40202038 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
ou Item Assistencial
01-
22
02-
22
03-
04-
05-
Dados do contratado executante
30- Nome do Contratado
REDE DOR SAO LUIS S.A.
12 Atendimento a R
N
90 Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde. Solic.
28- Qtde. A
1
1
31- Código CNES
3034984
29- Código na Operadora
100000005506
Dados do atendimento
32- Tipo de atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
23
9
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36- Data
001- 05/11/2025
002- 05/11/2025
37-Hora inicial
08:35
08:35
38- Hora final 39-Tabela
08:35
08:35
2222
003-
004-
005.
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
11-
2-
3-
4-
58-Observação / Justificativa:
34-Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de atendimento 92 - Saúde Ocupacional
1
01
40- Código do procedimento
40202666
40202038
41- Descrição
42- Qtde. 43- Via 44- Tec. 45- Fator Red./Acrésc.
46- Valor Unitário R$
47-Valor Tc
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU (
1
1
1
287.77
177.10
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
5-
6-
7-
8-
9
10-
63- Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases Medicinais (R$)
65-Total Geral (R$)
0.00
0.00
464
59- Total de procedimentos R$
464.87
60 - Total taxas e aluguéis R$
61- Total de materiais R$
62- Total de OPME (R$)
0.00
0.00
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Yomo
0.00
da jilva
68 Assinatura do Contratado 05/11/2025
06.047.087/0010-20 - REDE DOR SAO LUIS S.A.