LOCT
CLINICA MEDICA
QUESTIONÁRIO PARA MARCAÇÃO DE EXAMES
Preencha o questionário abaixo e entregue na recepção da OCT Clínica Médica ou envie para o e-mail: octclinicamedica@yahoo.com.
Entraremos em contato em até 3 dias úteis para agendar o seu exame. Caso isto não ocorra, entre em contato conosco (21) 2688-1732
NOME
"FABIANO GARCIA DE MATOS
DATA NASCIMENTO
95.12. 1978.
PES
CONVENIO
110 Quiles
BRADESCO top
MEDICO SOLICITANTE
IDADE
ALTURA
PLANO
BALDEZ
DRA DIANA BAL DEZ
INDICAÇÃO (PORQUE SEU MÉDICO PEDIU O EXAME?)
10077-209-507.80
"21.97951-2548
CELULAR
48 anos
1.70
EMAIL
FABIAND. MATOS@PORTOSUDESTE.COM
MATRICULA
EXAME
× Colonoscopia ( ) Endoscopia ( ) Outros
SEU MÉDICO SOLICITOU QUE O EXAME FOSSE FEITO OBRIGATORIAMENTE A NÍVEL HOSPITALAR? NÃO ( ) SIM ( ) NÃO SEI
Determinadas medicações podem comprometer a realização de alguns procedimentos durante o exame. Desta forma, seria aconselhável sua
descontinuação. ATENÇÃO: NENHUMA MEDICAÇÃO DEVE SER ALTERADA OU SUSPENSA SEM A PERMISSÃO DO SEU MÉDICO. Desta forma, caso
isso seja necessário (vide lista abaixo), comunique ao seu médico para saber se sua medicação pode ser suspensa temporariamente.
USA FREQUENTEMENTE ALGUM MEDICAMENTO? QUAIS?
Que alterem a coagulação:
AAS (Aspirina, Somalgin, Bufferin)
Ticlopidina (Ticlid)
Clopidogrel (Plavix, Clopin)
Ticagrelor (Brilinta), Wafarina (Marevan, Coumadin)
(Não
Não
Não
Perguntar ao seu
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
médico antes, se você pode parar a medicação
Evitar o uso 7 dias antes do exame
Evitar o uso 10 dias antes do exame
Evitar o uso 7 dias antes do exame
Medicamentos para controle de diabetes
Rivaroxban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Praxada)
Não
( ) Sim
Não
( ) Sim
Evitar o uso 5 dias antes do exame
Evitar o uso 2 dias antes do exame
Medicamentos para cotrole da pressão alta
Não
( ) Sim
Ansiolíticos e/ou antidepressivos
() Não
Sim
Outros medicamentos? Quais?
Não
() Sim
Usar normalmente
Qual? Não usar apenas no dia do exame
Qual? Usar normalmente
na
( ) Não
() Sim
TEM OU TEVE ALGUM PROBLEMA SÉRIO DE SAÚDE?
Problema cardiovascular grave:
ESPECIFIQUE
Arritmia cardíaca (especifique o tipo)
Não
() Sim
Marca passo
Não
( ) Sim
Infarto, cirurgia no coração, angioplastia ou stent
Não
() Sim
Troca de válvula cardíaca, endocardite ou febre reumática
Não
(Sim
AVC (acidente vascular cerebral - derrame)
Não
() Sim
Problema respiratório grave:
Não
( ) Sim
Não
Apnéia do sono ou roncos noturnos
() Sim
CPAP/BiPAP (aparelhos noturnos para apnéia)
Não
() Sim
Asma ou bronquite em atividade (usa corticóide?)
☑Não
( ) Sim
Não
Enfizema, fumante
( ) Sim
Insuficiência Renal e/ou hemodiálise
X) Não
() Sim
Em caso de Insuficiência renal, o seu preparo pode ser diferente
Doença infecciosa crônica (Hepatites virais, HIV)
Não
( ) Sim
( ) Não
() Sim
ALERGIA ALIMENTAR OU MEDICAMENTOSA? QUAL?
Episódio de alergia grave? Qual substância?
Alergia a Buscopan, Plasil, Novalgina, Lidocaína
Alergia a latex
() Não
( ) Sim
Dra. Cristiane Oliveira Coelho
CRM: 52848808
Anestesiologista
Não
() Sim
(X) Não
( ) Sim
Não
CIRURGIA ABDOMINAL? QUAL?
( ) Sim
Já teve problema durante cirurgia ou anestesia? Quais?
(K) Não
( ) Sim
(X) Não
OUTROS PROBLEMAS DE SAUDE OU INTERNAÇÕES?
() Sim
Não
( ) Sim
Declaro serem verdadeiras as informações acima: Data 03/11/25. Assinatura do PACIENTE:
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