Bradesco
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2 - N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 - Registro ANS
005711
4- Dala da Autorização
16 10/2025
3- Número da Guia Atribuido pela Operadora
125240095
5 - Senha
JSE43T9
7 - Número da Carlcira
960016356966074
50 - Nome Social
10 - Nome
VALERIA DE SOUZA
12-Código na Operadora
434612
14 - Nome do Profissional Solicitante
Taliana Lauria
19- Código na Operadora / CNPJ
434612
22-Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
6- Dala de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
19 Atendimento a RN
Não
13 Nome do Contratado
HOSPITAL SAO VICENTE DE PAULO
17- UF
15 Conselho Profissional
CRM
16 - Número do Conselho
52931039
RJ
20- Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL SAO VICENTE Dł: PAULO
18-Código CBO
308 MEDICO
21 - Data Sugerida para Internação (Real)
12/11/2025
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
1
26 Previsão de uso de OPME
27 Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clinica
DN:: DC: DA::1:: P:; GR:; A:: UTI: N; RV: N; OBS: RelatÃ³rio em anexo -
29-CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
34 - Tabela
35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
1666
31301087
31102298
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA
URETEROLISE UNILATERAL
31305032
OOFORECT LAPAROSCOP UNI/BIL OU OOFOROPL UNI/BIL
39 - Data Provável da Admissão
17:10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43 - Nome do Hospital/Local Autorizado
37 Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
1
44 - Código CNES
45- Observação Justificativa
- ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MEDIAUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.
) FIN(s/acompj
46 - Dala da Solicitação
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinelura do Beneficiário ou Responsável
16 10/2025
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 11/11/2025 11:37