2 - Folha de Rosto
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
RUA SANTO AMARO 80 GLÓRIA RIO DE JANEIRO/ RJ
INTERNO
Convênio:
Leito:
417
SUL AMERICA/ 557-EXATO
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
E: 3262-2000
Regis
Pronti
Proc
0:
1195778
000216807
mentos Previstos: 40202666
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
AYLA PACIFICO PAULA
Nome Social
ne Social:
ORLEENCIFICO DE PAULA
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
20/10/2025
07:15:47
Telefone:
FEMININO
81892381753
Cor: BRANCA
Nome
Nome Social:
Profissão
Natural de:
Endereço
Cidade
Filiação
AYLA PACIFICO DE PAULA
EMPRESARIA
Celular:
21996089396
Nascimento: 26/11/1962 62a 10m 24 Sexo:
CPF:
Ident.:
Est.Civil:
DIVORCIADO
Bairro:
CEP:
Conjuge :
Grau Parentesco :
FREGUESIA (JACAREPAGUA)
22743660
:
AYLA PACIFICO DE PAULA
RUA JOAQUIM PINHEIRO, 410
RIO DE JANEIRO
UBIRAJARA JORGE DE PAULA e ORLENE PACIFICO DE PAULA
Estado:
RJ
:
AYLA PACIFICO DE PAULA
:
55788888479623590013
Guia:
Telefone:
CPF:
00265339
Senha:
Validade:
20/10/2025
Prev.Saída 20/10/2025
20/10/2025
Médico: ELIO CUNHA CASTRO FILHO
Responsav:
Ident. Resp
Segurado
Ident. Seg
Matrícula
ntern.
:
Telefone:
CPF:
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
Observação: DAY CLINIC
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
3. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.