2 - Folha de Rosto
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
RUA SANTO AMARO - 80 - GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
DATA:
HORA:
27/10/2025
00:34:13
egistro:
tuário:
1203858
000114102
INTERNO
Convênio:
Leito:
ESP06
Clínica:
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
Pro imentos Previstos: 30602076
SULAMERICA GTS / DIRETO RIO II ENF
EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCAC
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome
:
TAINARA MACHADO DE OLIVEIRA
Nome Social:
Profissão
Natural de :
VITORIA
Celular: 21980925720
Nascimento: 26/12/1996 28a 10m 1 Sexo:
Ident.: 293453569
CPF:
Est.Civil: SOLTEIRO
Telefone:
21964729123
FEMININO
18164375730
Cor: BRANCA
Endereço
:
Cidade
RUA EDUARDO SOUTO, L 17 Q 19
BELFORD ROXO
Estado:
RJ
Bairro:
CEP:
SAO FRANCISCO DE ASSIS
26125270
Filiação
:
Responsav:
Ident. Resp:
e EDIR MACHADO DE OLIVEIRA
TAINARA MACHADO DE OLIVEIRA
293453569
Conjuge :
Telefone:
CPF:
(21)96472-9123
181.643.757-30
Grau Parentesco:
Segurado
:
Ident. Seg
:
TAINARA MACHADO DE OLIVEIRA
293453569
Matrícula :
54588888013551590014
Guia:
Telefone: 21964729123
CPF:
181.643.757-30
000135397
Validade:
27/10/2025
Senha:
5048430453
Intern.
:
27/10/2025
Médico:
OLIMPIO FERREIRA DE ALMEIDA NETO
Prev.Saída 28/10/2025
Observação: aut 1 diaria // acomp sem ref // enfermaria
MEDICA
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.