bradesco
saúde
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorizacao
12/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Carteira
773806012475008
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
459102
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
5-Senha
JUKPRA4
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2- N° Guia no Prestador
1655300400
6-Data Validade da Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
9-Validade da Carteira
10- Nome
IGOR DE LIMA
14-Nome do Contratado
OCT CLINICA MEDICA ITAGUAI LTDA ME
Dados da Solicitacao/Procedimentos e Exames Solicitados
21 Carater do Atendimento
Eletiva
22-Data da Solicitacao
12/11/2025 09:49
23-Indicacao Clinica
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202615
16-Conselho Profissional
CRM
26-Descricao
EDA C/BIOP E T.UREASE PESQ HELICOBACTER PYLORI
Dados do Contratado Executante
29-Codigo na Operadora
459102
30-Nome do Contratado
OCT CLINICA MEDICA ITAGUAI LTDA ME
12-Atendimento a RN
N
17 - Numero no Conselho
52790761
18-UF
RJ
19-Codigo CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9-Não Acidentes
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
Dados da Execucao/Procedimentos e Exames Realizados
38-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
Identificacao do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref
49-Grau Part.
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacao/Justificativa
ж
68-Total de Procedimentos (R$)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
3
4-
41-Descricao
60-Total de Taxas e Aluguéis (RS)
61-Total de Materials (R$)
5-
6-
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7-
8-
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
1
28-Qt. Autoriz.
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
7831838
45-Fator Rad/Acresc
46-Valor Total- R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo C80
62-Total de OPME (RS)
63-Total de Medicamentos (R$)
9-
10-
64-Total de Gases Medicinalis (R$)
65-Total Geral (R$)
Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
"Sopr
68-Assinatura do Contratado
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