CAHLA
GUINTES DE ANDRADE
DE OR
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSIC.
INFORMAÇÕES GERAIS
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
EDs showe
TÉCNICA PROPOSTA:
Sim
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
TÉCNICA ALTERNATIVA:
4
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
Endovenosa ☐ Oral
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
)).
H963014
Bloqueio do Neuroeixo ☐ PCA ☐ Não se aplica
ASA: || ။
□ IV □ V □ VI
Não
Emergência? □ Sim
AVALIAÇÕES
MALLAMPATI:
01
DIV
História de via aérea difícil?
Sim Não
□ Sim
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)? □ Não
Se SIM, reserva de sangue realizada? □ Sim Não realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
☐ Sim □ Não
ALERGIAS? Não ☐ Sim, qual?
USO DE MEDICAMENTOS? Sim
Hipoglicemiantes
□ Anticonvulsivantes
☐ Não
Anticoagulantes
Antidepressivos
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
☐ Sim ☐ Não
Cirurgia/Anestesia prévia? ☐ Não ☐ Sim, qual?
HÁBITOS SOCIAIS? ☐ Sim ☐ Não ☐ Não se aplica
□ Tabaco:
□ Outros
cigarros/dia
□ Álcool
□ Outros:
CARDIOCIRCULATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
Angina/Coronariopatia
IAM prévio
ICC
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
□ Outros:
NEUROLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
□ Convulsões
Cefaleia
□ AVC
Lesão Medular
□ Dormência/fraqueza muscular
PIC
□ Demência/Doença Psiquiátrica
Outros:
Antiagregantes
Antihipertensivos
EXAME FÍSICO
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
Hepatite
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
/Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
Outros:
Icterícia
Cirrose Hepática
GRAVIDEZ:
□ NÃO SE APLICA
□ Outros:
7 Negativo
Positivo
RESPIRATORIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
☐ Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
□ Expectoração
☐ Apneia do Sono
□ DPOC
□ Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
Idade Gestacional:
RENAL:
SEM ALTERAÇÕES
□ Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
□ Diálise
□ Outros:
ENDOCRINO:
SEM ALTERAÇÕES
Diabetes-Tipo:
Patologias da Tireóide
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
□ Outros:
CANCER:
2 NÃO SE APLICA
□ Local:
Quimioterapia
Drogas
MUSCULO ESQUELETICO:
SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
Atrofia muscular
Artrite
Outros:
Outros:
☐ Outros:
Dislipidemia
A Obesidade
□ Outros:
SINAIS
VITAIS:
Peso: 1 kg PA:11.12
FC: Lu
FR: M
T(°C): 3,7
SPOR:
Altura:
DOR: 1
DEVA
DENV
OPAINAD
OBPS
EXAMES
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
Glicemia:
Onão se
aplica
Imagens:
Niterói
972
77
1L
и
Hora:
Radioterapia
CLEMENS OHSE
Anestesiologist
CRM 52-92920-4
Carimbo/Rúbrica do Anestesista