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Responsável Técnico - DR° FELIPE RIBEIRO HENRIQUES - CRM: 52759996
TE: 5979942 MARCIA GRIPP PIRES BORTOLOTI
DIMENTO: 7987011 Internacao U4-AP828
PONSÁVEL: MARCUS ANTONIO PIRES BORTOLOTI
EDICO:
CONVENIO:
SIMONE DA SILVA VINHAS
CASSI
DATA:
HORA:
04/11/2025
12:48
IMP. POR: 3RRJ2SV095ANA
DT. NASC: 15/08/1960 - 65Anos SEXO: Fem.
DATA/HORA:
10/10/2025 22:45:00
ESPECIALIDADE: MEDICINA INTENSIVISTA
PLANO:
MATRICULA:
ASSOCIADOS APT
0010068179890189
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA COLONOSCOPIA
Médico
Anna Alvarães
Expliquei o procedimento ao qual o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente ou seu representante legal, sobre os benefícios,
riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas por eles. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu representante
legal, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Preenchimento Obrigatório pelo Médico
Assinatura e caenterologista
35627/RQE 50029
Testemunhas:
Nome legível:
CPF:
Assinatura:
Revogação:
Paciente ou Representante Legal
Nome legível:
CPF:
Assinatura:
/20
às
horas e
minutos.
NITEROI - RJ
LA SALE, 12 - CEP: 24020096 - BAIRRO: CENTRO
FONE: 21-2729-1000
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