e procedimentos descritos neste
Autorizo a realização dos exames
pedido médico.
Beneficiário ou responsável
CRM-RJ $2.28651-4
Ind= Neoplasia de Sigmoide ressecada
Ераме
de
controle.
CIGA STML GIA
GREGORIO FELDMAN
amil
1-Regletre ANS
326305
4-Data de Autorische
12/11/2025
Dado de Pracharle
Solicito:
COLONOSCOPIA
Endoscopia Digestiva
ем печенью 2)
A CA
Puente:
Receituario Médico
José Mauricio Pereira do SILVA
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
EX2025021457608
-Nemere de Cart
094334510
Validade de Carti
Dad de
13-Cidige speradas
663119
Dades de Sage/Predients Assistencials Selicitades
21-Carter de Art
23-Data de Selicitaçke
12/11/2025
03-
04-1
40201082
40201120
19-Cige so Operadors
10413421
12-Tipe de Andisi
05
Dad de Exce/Procedimesis Eass Realades
1-
2-1
3. LLLLL
5-
JOSE MAURICIO PEREIRA DA SILVA
GREGORIO FELDMAN
11/01/2026
17-Che
200514
Descrip
Clic
23-E SIGMOIDE RESSECADA EM DEZEMBRO 22, EXAME DE CONTROLE, EPIGASTRALGIA
NEOPLA
Colonoscopia (Incul A Retossigmoidoscopia)
Endoscopia Digestiva Alla
-Namde Contratado
GASTRO LAB
33-Indica de Acidrate date decide
36-Heral
.ப 272
22
39-Tabela -Cigs de Pediat
40201082
40201120
54-Cidige Operadors/CFF
-Neme de profil
Mange des) Profidual) Eariasi
48-Seq Ret
لبا
ப
பப
56-Data de realigo de Procedimie
01-111
02-
ببببالبيبان
04-
58-Orage/Jescates
Pedido: 479578271
Assistors de Rapsel pels Autorizaç
Impresso em 12/11/2025 14:54:48
547847
Total de Tasse algudia (RS)
L
Colonoscopia (Inclul A Retoesigmoidoscopia)
Endoscopia Digestiva Alta
1.0
m
479578271
1-Caps Cho
225125
2-N" Quia no Prestador 479678271s001
7330313
1.0
1.0
ப
בבברר
a-sh
ப
LULL
IUL
UL
-Conce
57-Asters de Beer Repel
05-
06-
07-LLLLL
09-
08-
10-
Página 1 de 1
GREGORIO OMAN
CRM-RJ8651-4
Total Caral(R)
Tiss-v4.01.00