HOSPITAL
BALBINO
Filiação
:
Nascimento: 12/11/1951 73 anos
JOAO SABINO DA CRUZ e GENI VIEIRA DA CRUZ
Rua Angélica Mota, 90 - Olaria
Cr
Te
21.021-490 - Rio de Janeiro
21) 3977-2000
E-mail: hospitalbalbino@hospitalbalbino.com.br
Registro : 5024799
Nome Social
:
Prontuário: 000076301
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Nome: ANA MARIA DA CRUZ
Sexo Feminino
Nacionalidade: BRASILEIRA
Endereço : RUA FLAMINIA, 651
Cidade
Bairro
:
RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
: PENHA CIRCULAR
CEP: 21221240
Telefone: 21985359446
Identidade: 026321091
Est. Civil: Viúvo
Responsável: ANA MARIA DA CRUZ
Endereço
Cidade
: RIO DE JANEIRO
CPF: 35980257772
Profissão: FONO
:
RUA FLAMINIA
Ident. Resp.:
026321091
CPF Resp.:
Telefone: (21) 98535-9446
Bairro
Estado: RJ CEP: 21221240
359.802.577-72
:
PENHA CIRCULAR
Se rado
:
ANA MARIA DA CRUZ
Telefone:
Profissão: FONO
(21) 98535-9446
Convênio / Plano: SUL AMERICA/970 BASICO I E
Atendimento: CIRURGICO Admissão: 11/11/2025,06:46
Cod. Hospital: 42297507000107
Leito: 204
h PrevSaida: 12/11/2025
Guia: 214528278
Tratamento: PROCTOLOGIA
Matrícula
: 970090101533147300
Validade: 12/11/2025
Médico
: FELIPE SANTOS GOMES
Acompanhante: REFEICAO
Observação
Senha:
CRM: 720526
11/11/2025 06:38 HS LIB CC + TAXAS / LEITO BASE APART
PROCEDIMENTOS PREVISTOS: AMB
40201082
COLONOSCOPIA INCLUI RETOSSIGMOIDOSC
TERMO DE RESPONSABILIDADE E SOLIDARIEDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de devedor
principal e/ou solidário por quaisquer despesas realizadas pelo paciente acima qualificado.
o caso do paciente acima mencionado ser associado a qualquer instituição que mantenha
convênio com esse Hospital, este termo de co-responsabilidade só será usado para fins legais,
caso esta não autorize cobertura ao procedimento ou ao material a ser utilizado, por motivo
de carência ou cláusula contratual.
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito,
que autorizo seja acrescido de juros de mora e correção pelos índices oficiais, a partir
desta data, bem como as despesas de cobrança se houver. A credora está autorizada a emitir as
respectivas duplicatas em caso de inadimplência valendo o presente documento para efeitos.
legais como Contrato de Prestação de Serviços.
Rio de Janeiro, 11 de Novembre de 2025
Jac Paric
z
Assinatura do Paciente
Roberta
Recepcionista: RCARDOSO
Assinatura do Responsável
11/11/2025, 06:52