bradesco
saúde
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorizacao
11/11/2025
Dados Beneficiario
8- Numero da Carteira
894020300019009
Dados do Solicitante
3-Numero da Guia Principal
5-Senha
JT96ZD0
13-Codigo na Operadora
887870
15- Nome do Profissional Solicitante
Dados da Solicitacao/Procedimentos e Exames Solicitados
21 Carater do Atendimento
Eletiva
22 Data da Solicitacao
11/11/2025 11:36
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40201082
Dados do Contratado Executante
29- Codigo na Operadora
887870
Dados do Atendimento
32-Tipo de Alendimento
23
26-Descricao
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade da Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
9-Validade da Carteira
10-Nome
HENRIQUE VITALINO DA SILVA
14 Nome do Contratado
CENTRO MEDICO RHK LTDA
2- N° Guía no Prestador
1654614327
12-Atendimento a RN
N
16 Conselho Profissional
CRM
17 Numero no Conselho
52613780
18-UF
RJ
19-Codigo CBO
225280
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicacao Clinica
PACIENTE COM HIT DE SANGRAMENTO RETAL
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
30-Nome do Contratado
CENTRO MEDICO RHK LTDA
Dados da Execucao/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
Identificacao do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref
49-Grau Part
-
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9 Não Acidentes
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Name do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
2-
58-Observacao/Justificativa
59-Total de Procedimentos (R$)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
3-
41-Descricao
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Matenais (R$)
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7.
8-
90-Indicador de Cobertura Especial
27-QL
27-Qt. Solic
28-Qt. Autoriz
1
91- Regime de Atendimento
01
92-Saude ocupacional
31-Codigo CNES
7222726
45-Fator Red/Acresc
46-Valor Total RS
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
62- Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
67- Assinatura do Beneficiano ou Responsavel
9
10
64-Total de Gases Medunais (R$)
65-Total Geral (R$)
68-Assinatura do Contratado
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