amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
29/10/2025
Dados do Beneficiário
3- Número da Gula Principal
5-Senha
EX2025020426168
8-Número da Carteira
9-Validade da Carteira
481022090
Dados do solicitante
13-Código na operadora
276905
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14 Nome do Contratado
10-Nome
MARLI DE OLIVEIRA RIBEIRO
IVAN SCHUMANN MARQUES MARTINS
6-Data de Validade da Senha
28/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 477278336seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477278336
16-Conselho profissional
CRM
17- Número no Conselbe
355089
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
Solicitacao de autorizacao
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori).
1
22-Data da Solicitação
29/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
02-
03-
04-
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-L
M
2-M.
3-I/L
-
30 Nome do Contratado
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
37 Hora inicial
38 Hora final
39 Tabela 40-Código do Procedimento
40202615
L:LL a : L 22
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
JLL
a
a ULJ:LLI
a
a L
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-LLL
58- Observação/Justificativa
Pedido: 477278336 Solicitacao de autorizacao
59- Total de Procedimentos (RS)
*ssinatura do Responsável pela Autorização
03/11/2025 07:36:38
51 Nome do profissional
34-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45 Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
C
כרבבו
LI. LU
J.LL
ココココ
L.LU
படப
47-Valor total (RS)
LL
LLL
L.LV
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
03 - L
04-LUM
05-
06 - L
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materiais (R$)
67
62- Total OPME (RS)
Rib
Página: 1 de 1
52 - Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
07-LLL
08-LLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
لال
09-VL
10-
64- Total de Gases medicinals (RS)
68-Assinatura do Contratado
للال
டப
55 - Código CBO
LLU
LLL
LL
65-Total Geral (RS)
ப
Gastroenterologia e
Endoscopia Digestiva Tiss-v4.01.00
CRM 52.0116260-87 ROF 5167