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1 - Registro ANS
326305
3- Número da Gula Principal
5- Senba
EX2025020415539
4- Data da Autorização
29/10/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
431470324
Dados do solicitante
13 - Código na operadora
315679
15 - Nome do profissional solicitante
9 - Validade da Carteira
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10 - Nome
ADRIANA DOS ANJOS SILVA
14 - Nome do Contratado
FERNANDO PRADO DE BARROS
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clínica
INVESTIGAÇÃO CLINICA / POLIPO COLONICO
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
1
29/10/2025
24 - Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou Item assistencial
40202666
26 - Descrição
02-22
40202542
03 -
04
-
05
-
Dados do contratado executante
29 - Código na Operadora
25597574
Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
-
2
- |\_____|_____|\/|\____|\_\____//\_
3 - |_____|_____|\/|___|\____//\_
4 - \_____|__|\/|\_\____|\_\___//\_______
5 - |___|_____|\/|___|\___//\_____
30 - Nome do Contratado
GASTROMED RJ SERVICOS MEDICOS E EXAMES C
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
6-Data de Validade da Senha
28/12/2025
89 - Nome Social
2 - Nº Guia no Prestador 477250424seq001
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
477250424
17- Número no Conselho
|742856
18 - UF
RJ
19 - Código CBO
225165
20- Assinatura do Profissional Solicitante
34 - Tipo de Consulta
35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
90- Indicador de Cobertura Especial
31 - Código CNES
7251092
91 - Regime de atendimento
12- Atendimento a RN
IN
27 - Qtde.Solic.
1.0
1.0
28 - Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44 - Tec.
45 - Fator Red. /
Acresc.
46 - Valor Unitário (R$)
47 - Valor total (R$)
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número 1.0
37 - Hora Inicial
(________|:|_____|
(________|:|_____|
(_______ : ____|
38 - Hora final
a |_____|__|:|\_____|__| 22
22
39 - Tabela 40 - Código do Procedimento
40202666
40202542
41 - Descrição
a :
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part. 50 - Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
52-Conselho
profissional
53 - Número no Conselho
54 - UF
55 - Código CBO
56 - Data de realização de Procedimento em série
02 - |\____|___|\/|\____|\____//\_
58- Observação / Justificativa
-
04-
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
-
L
06-
07 - L
08 - |_____|_____|\/|___|\____// \_
-
09
10-L
Pedido: 477250424 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o atendimento com o token.
59- Total de Procedimentos (R$)
60- Total de Taxas e aluguéis (R$)
61- Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (R$)
63- Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases medicinais (R$)
65- Total Geral (R$)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 11:24:12
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
68- Assinatura do Contratado
Tiss - v4.01.00