Operadora de
Planos S/A
2 - N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 Registro ANS
421715
4 Data da Autorização
25/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125199151
5 - Senha
JSD2MT8
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
954460053341005
50 Nome Social
10 - Nome
FELIPE DE OLIVEIRA FREIRE
Dados do Contratado Solicitante
-
12 Código na Operadora
425613
13 Nome do Contratado
CHN
14 Nome do Profissional Solicitante
DIOGENES DE SOUZA FERREIRA JUNIOR
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
-
19 Código na Operadora / CNPJ
425613
6 Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
521031813
17 - UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
CHN
18 Código CBO
322 MEDICO ORTOPEDISTA
21 Data Sugerida para Internação (Real)
20/10/2025
22 Caráter do
ELETIVO
23 -Tipo de
2
24 Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
1
-
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA: ; I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: DOR NO TORNOZELO DIREITO -
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
16
16
35 - Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30713145
30713137
31403026
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
20/10/2025
-
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
-
45 Observação / Justificativa
PUNC EXTRA-ART DIAG OU TERAP INFILT -P/IMAG OU NAO
PUNCAO ART DIAG OU TERAP INFILTR -P/IMAGEM OU NAO
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO - NERVOS PERIFERICOS
40 Qtde. Diárias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
-
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
37 - Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
5
5
1
1
2
2
-
44 Código CNES
- ADM(REDE NACIONAL (0) - ALIM ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARD HOSP - PL. EMPRESARIAL) MED SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
46 Data da Solicitação
47 Assinatura do Profissional Solicitante
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 Assinatura do Responsável pela Autorização
15/10/2025
Gerado em: 25/10/2025 14:11