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Nome do Hospital:_
AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
Nome completo:.
Data de Nascimento:
MONICA BOMILCAR ALBANO
Leito: 421-D
Reg. 9366528
Sexo:F
Pront.: 000401705 Data Nasc.: 28/12/1955 69 ANOS
Dt Ent. :22/10/2025 Hora: 09:54
Convenio: 001-AMIL
Data de Admissão:
/
Nome do diretor médico:
DE
PELE Lateralidade
Direito Esquerdo Não se aplica
Jejum (hs);
Dor
Sólido:
Avaliação ASA
hsl GIV
Líquido: 8L hs V OVI OE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
EXERESE DE
PA
док
2018 1,57 130/80
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardíaca
Coronariopatia
FC
Negativo
Neurológico
Valvalopatia
Hipertensão
Arritmia
Convulsões
Dormência / Fraqueza
☐ Outras:
✓ Negativo
□ AVC
Endocrinológico
✓ Diabetes tipo: 2
□ Negativo
☐ Cefaléia ☐ Patologia da Tireóide
Infarto do Miocárdio
Outras:
Gravidez: Sim Não
Idade gestacional:
semanas
Respiratório
Outras:
Dependência O,
✓ Negativo
Asma
Renal
□ Insuficiência renal
Negativo
Diálise
Câncer
Apnéia do sono
□ DPOC
□ Outras:
□ Litíase Renal
Outras:
□ Quimioterapia
✓ Negativo
Radioterapia
Outras:
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-esofágico
Vômito/Diarreia
Outras:
Infeccioso
□HIV
Outras:
Alergias
☐ Negativo
Gastrite/Úlcera
□ Cirrose
Negativo
☐ Negativo
Tipo/Agente: SU/FA
Hematológico
Transfusão prévia
□ Plaquetopatia
Outras:
□ Dor lombar
Outras:
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
☐ Negativo
Coagulopatia
Anemia
□ Álcool
□ Tabaco:
Hábitos sociais
☑Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
□ Outras:
Músculo esquelético
✓ Negativo
Resultados de exames
Sem exames
Artrite
Artime 2MM
Hb:
Ht:
Plaquetas:
U:
C:
Glicose:
Na:
K:
Proteínas:
Ts:
Tp:
TTPA:
Reação:
Tipo/Agente:
Cardíaco:
Respiratório:
Tgo:
Tgp
Outros:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Neurológico:
Regional:
Outros:
RX Tórax:
ECG:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Via aérea
História de via aérea difícil: Sim Não
Dentição alterada:
□
□ Sim
Não
Ecocardiograma:
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
CESARIAN
cu
CATARATA
Prótese:
Extensão Cervical:
Distância esterno/mento:
Mallampati: I DO O
Avaliações:
□ Sim Não
notec Solicitações
□ Sim ✓ Não Sangue: □ Sim Não UTI: Sim Não
cm
Comentário sobre achados
Prescrição préanestésico
Hora
Medicamento
Via
Executante
a:22025 Hora:
Data:
11:30
Versão 004/2016-178687
Planejamento anestésico
ANESt berl
Luiz Henrique Costa
Anestesiologists
52.93060-1
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
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