SAUDE
CAIXA
GUIA DE SOLICITAÇÃO 2-N Guia no Prestador
DE INTERNAÇÃO
Número da Gula Atribuido pela Operadora
00
1-Registro ANS
31292-4
70178910
4- Data da Autorizaç
03/10/2025
Dados do Beneficio
Número da Carteira
0101352965010294
50-Nome Social
Senha
701789107
10- Nome
RUAN LUCCAS SILVA DOS SANTOS
Dados do contratado Solicitante
12- Código na Operadora
60884855001207
Nome do Profissional Solicitante
13 Nome do Contratado
Validade da Cartera
26/01/2032
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
15- Conselho
Profissional
16-Número no Concho
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19- Código na Operadora JCNPJ
60884855001207
20. Nome do Hospital/Local Solicitado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
22. Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24 Regime de Internação 25-Cde. Diaries Solicitadas
28- Indicação Clinica
em anexo
1
6-Data de Validade da Senha
13/12/2025
9.Atendimento a RN
N
898004120113711
p.3
17-UF
18 - Código CBO
225275
21-Data sugerida para internação
03/10/2025
Previsão de uso de OPME 27-Previsão de uso de quimioterápico
S
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionadal
29.CID 10 Principal
(Opcional)
30-CD 10 (2) (Opcional) 31 CID 10 (3) (Opcional)
32-CIO 10 (4)(Opcional)
9
Procedimentos Solicitados
34-Tabela 35-Código do Procedimento 36-Descrição
-
-
cauterização das artérias etmoidais
cauterização das artérias etmoidais
cauterização das artérias etmoidais
Epistaxe tamponamento antero-posterior
Epistaxe tamponamento antero-posterior
Epistaxe tamponamento antero-posterior
Epistaxe tamponamento antero-posterior
Turbinectomia ou turbinoplastia unilateral
Turbinectomia ou turbinoplastia unilateral
Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
Turbinectomia ou turbinoplastia unilateral
22
3.05.01.130
Epistaxe
22
3.05.01.130
Epistaxe
22
3.05.01.130
Epistaxe
22
22
22
22
3.05.01.156
3.05.01.156
3.05.01.156
3.05.01.156
22
3.05.01.458
22
3.05.01.458
22
22
3.05.01.458
3.05.01.458
-
-
[Cirurgião]
[Despesas Hospitalares]
37-Qtde Solic 38.Qide Aut
[1° Auxiliar Cirúrgicol
[Anestesistal
[Cirurgiãol
2
NNNN
[Despesas Hospitalares]
[1° Auxiliar Cirúrgicol
2
2
2
[Anestesistal
[Cirurgião]
[Despesas Hospitalares]
[1° Auxiliar Cirúrgicol
NNN
2
N N
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
25/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
60884855001207
45-Observação/Justificativa
Favorável aos Procedimentos
os no total de R$ 12.121,00
40-Qtde, Diarias Autorizadas 41-Tipo da Acomodação Autorizada
43 - Nome do Hospital/Local Autorizado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
(Regime de Atendimento: Internação / Caráter de atendimento: Eletivo)
Já incluindo a taxa de comercialização de 15% Valor de Nota Fiscal
e OPME será realizado via conta hospitalar conforme padrão do Saúde Caixa
46-Dali da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
44-Código CNES
3065634
Fornecedor(es): Havi
conforme menor valor apresentado. O faturamento
48-Asinatura do Beneficiário Responsável 49-Assinatura do Responsável pela Autorização
03/10/2025