2 - Folha de Rosto
Clínica:
CLINICA MEDICA
RUA SANTO AMARO - 80 GLÓRIA - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
Registro:
Prontuário:
1205620
000217930
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
INTERNO
Convênio:
Lelto:
414
SUL AMERICA/ 545-ESPECIAL 100
COLONOSCOPIA
Procedimentos Previstos: 40201082
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
DATA:
HORA:
28/10/2025
06:46:29
FOLHAS
GRAFICAS
MEDICA
PRESCRICAO
MEDICA
EVOLUCAO
LABORATORIO
Nome
:
Nome Social:
CLAUDIA MARIA DE OLIVEIRA SORDILLO
Celular: 21988953962
Telefone:
Profissão
PROFESSORA
Natural de :
RIO DE JANEIRO
DIVORCIADO
Nascimento: 30/04/1965 60a 5m 28
Ident.:
Est.Civil:
Sexo:
CPF:
FEMININO
81552203700
Cor:
SEM INFORMA
Endereço
Cidade
Filiação
:
:
RUA MARIO AZEVEDO, 114
ANCHIETA
Bairro:
PRAIA DE CASTELHAMOS
29230000
CEP:
Estado:
RJ
:
Responsav:
LUIGI SORDILLO e ELZA REZENDE DE OLIVEIRA
CLAUDIA MARIA DE OLIVEIRA SORDILLO
Conjuge:
Grau Parentesco:
Ident. Resp :
Telefone:
CPF:
Segurado
:
CLAUDIA MARIA DE OLIVEIRA SORDILLO
Ident. Seg
Matrícula
:
54588888013141680021
Gula:
Telefone:
CPF:
00267830
Validade:
28/10/2025
Senha:
Intern.
P
28/10/2025
Médico:
ELIO CUNHA CASTRO FILHO
Prev.Saída 28/10/2025
DESCRICADE
Observação: day clinic // colono // ref completa
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza (m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
seja o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.
ECGS
OUTROS