REDE,DOR
VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
Data: 10,11
Cirurgia Proposta:
125.
Médico Responsável:
CVL.
Anestesia proposta: (✓ Geral ( ) Raqui/peridural ( ) Outras,
Paciente em jejum? ( ) Não [ ] Sim, Há
horas
Nome : RAQUEL ANDRADE DA SILVA ANTONIO
Nome Social
Filiacao: RITA DE CASSIA DA SILVA ANTONIO
Nasc.: 16/05/1990 35 anos Sexo: F
Regi :5024576 Pront: 000575190
Entrada: 10/11/2025 -11:28 Leito:216
Conv. SULAMERICA GTS/DIRETO NACIONAL ENF
5024576
SERGIO RICARDO
HOSPITAL
DAI DINO
1. Cardiovascular: [Não se aplica ( ) Hipertensão ( ) Arritmias ( ) Angina/infarto ( ) Revascularização [ ] Angioplastia ( ) Marcapasso
2. Respiratório: ( ) Não se aplica Asma/bronquite ( ) Tosse ( ) DPOC ( ) Rinite ( ) Estado gripal recente
3. Digestivo: [ ] Não se aplica
Úlcera/gastrite [ ] Hérnia de hiato/refluxo ( ) Hepatite [ ] Cirrose
4. Endocrino: Não se aplica ( ) Diabetes ( ) Tireoidopatias ( ) Obesidade
5. Sistema nervoso/psiquiátrico: () Não se aplica ( ) AVC ( ) Convulsões/epilepsia ( ) Miopatia/Neuropatia periférica ( ) Doença psiquiátrica
6. Hematológico: [ ] Não se aplica ( ) Anemia ( ) Sangramentos ( ) Manchas roxas ☑Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguínea? (Adulto 600ml) [ ] Não [ ]Sim
7. Genito- urinário: [✓] Não se aplica ( ] Possível gravidez ( ) Cálculo renal ( ) Insuficiência renal
8. Oftalmológico: Não se aplica [ ] Glaucoma [ ] Uso de lentes de contato
9. Alergias: Não [ ] Sim, [ ] Medicamentos ( ) lodo/contraste ( ) Esparadrapo ( ) Látex ou frutas: banana, kiwi ( ) Frutos do mar [ ] Ovo
10. Antecedentes de: [ ] Não se aplica Cirurgias (✗Anestesias ( ) Complicações anestésicas ( ) Complicações anestésicas em familiares
Wisknectome.
Etilismo [ ] Drogas ilícitas ( ) DST
11. Hábitos: [ ] Não se aplica [ ] Tabagismo
12. Em uso de medicações: Não ( ] Sim, Quais: _
13. Pescoço curto: ( ✗ Não ( ) Sim
14. Abertura boca ≥3 polpas digitais: ( ) Não Sim
15. Dentes: [ ] Ausente (✓ Conservados ( ) Amolecidos [ ] Falhos
16. Teste de Mallampati
[ ] Classe - palato mole, fauces, úvula e pilares visíveis [
Classe II - palato mole, fauces e úvula visíveis
[ ] Classe III - palato mole e base da úvula visíveis
[ ] Classe IV - palato mole não visível
Flexão /extensão do pescoço: [Normal ( ) Limitada
Mandíbula/queixo: ( ) Retrognata ( ) Prognata [*] Normal
Prótese dentária removível: Não ( ) Sim, ( ) Superior [ ] Inferior
17. Exames complementares checados: ( ) Normais ( ) Alterados, Justificar:
Sinais vitais e antropometria:
PA: 138 x 81 mmHg; FC: 57 bpm; FR:_
18.
ASA: [ 1 1 ✗1 2 [13 [ ] 4 [15 [16 []E
_irpm; Temperatura: 36 °C. Peso: 97 Kg; Altura: +65 m; IMC:
Observações:
Dr. Marcos Fernandes Ribeiro
Anestesiologista
CRM 5250821-1
RQE 49673
Carimbo a assinatura do Anestesiologista