Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
2- N° Guia no Prestador
1 Registro ANS
-
005711
4 - Data da Autorização
06/09/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
123007362
5- Senha
JPF3SE2
Dados do Beneficiario
7- Número da Carteira
515544100321025
50 Nome Social
-
10 - Nome
CAROLINE DE ANDRADE BRAGA
Dados do Contratado Solicitante
00000000000
12- Código na Operadora
133612
13 Nome do Contratado
-
6- Data de Validade da Senha
8- Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15- Conselho Profissional
CRM
-
16 Número do Conselho
845442
17-UF
RJ
18 Código CBO
320 MEDICO
14 - Nome do Profissional Solicitante
Diego Silveira Lima
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
133612
0000000000000000000000000000000000
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
21 - Data Sugerida para Internação (Real)
12/11/2025
wwwwwwwwwwwww.
-
22 Caráter do
wwwwwwwwwww
23-Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25 Qtde. Diárias
0
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
28- Indicação Clínica
DN:; DC: ; DA: ; I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: LESÃO NODULAR ELEVADA EM OLHO ESQUERDO
29 CID 10 Principal
30 CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
16
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30301165
30313058
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
-
25/08/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
wwwwwwwwwww.
PALPEBRA - RECONST PARCIAL (C/ OU S/ RESSEC TUMOR)
RECONSTITUICAO VIAS LACRIM C/ SILICON OU OUTRO MAT
40 Qtde. Diárias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
-
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
45 - Observação / Justificativa
- ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. INDIVIDUAL) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(s/acomp)
Dra. Leticia de Aquino Coutinho
Médica Anestesiologista
CRM 52.90624-7
37-Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
44-Código CNES
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
46 - Data da Solicitação
25/08/2025
CAROLINE DE ANDRADE BRAGA
DIEGO SILVEIRA 43 A F NASC.: 16/08/1982
BRADESCO SAUDE
-
EFETIVO III - EMPRESA 12/11/2025
03/00145931 - INT PRONT: 205440
515544100321025
APARTAMENTO
02 AP
Gerado em: 12/11/2025 14:03