HOSPITAL
BALBINO
Rua Angélica Mota, 90 - Olaria
CEP: 21.021-490 - Rio de Janeiro
Tel.: (21) 3977-2000
E-mail: hospitalbalbino@hospitalbalbino.com.br
Registro : 5023458
Nome Social :
Prontuário: 000557488
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Filiação : NIVERNICO DE FREITAS e LUCIA DE FREITAS
Endereço
Nome: NIVERCINO ROMAO DE FREITAS
Nascimento: 07/07/1970 55 anos
Sexo: Masculino
Nacionalidade: BRASILEIRA
Estado: RJ
CEP: 21073390
Telefone: 21964618005
CPF: 01865462705
Profissão:
RUA ARMANDO SODRE, 21
: RIO DE JANEIRO
Cidade
Bairro
: OLARIA
Identidade: 064777527
Est. Civil:
Solteiro.
Responsável: NIVERCINO ROMAO DE FREITAS
Endereço
Cidade
: RUA ARMANDO SODRE
: RIO DE JANEIRO
Telefone: (21) 96461-8005
Bairro : OLARIA
Estado: RJ CEP: 21073390
CPF Resp.: 018.654.627-05
Profissão:
Ident. Resp. : 064777527
Segurado : NIVERCINO ROMAO DE FREITAS
Telefone: (21) 96461-8005
Leito: UT503
Convênio Plano: SULAMERICA GTS/DIRETO RIO II ENF
Atendimento : CLINICO Admissão: 05/11/2025,23:44 h PrevSaida: 06/11/2025
Cod Hospital: 42297507000107 Tratamento: MEDICINA INTENSIVA ADULTO Guia 215107670
Matrícula : 557888884789529700
Validade: 06/11/2025
Senha: 5048856216
Médico
CRM: 0930547
: 05/11/2025 23:41 LIB 01 DIARIA CTI APOS ENF SEM ACOMP
: HUGO ANDRADE SANTOS
Acompanhante:
Observação
PROCEDIMENTOS PREVISTOS: AMB
10102019
VISITA HOSPITALAR PAC INTERNADO
TERMO DE RESPONSABILIDADE E SOLIDARIEDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de devedor
principal e/ou solidário por quaisquer despesas realizadas pelo paciente acima qualificado.
No caso do paciente acima mencionado ser associado a qualquer instituição que mantenha
convênio com esse Hospital, este termo de co-responsabilidade só será usado para fins legais,
caso esta não autorize cobertura ao procedimento ou ao material a ser utilizado, por motivo
de carência ou cláusula contratual.
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito,
que autorizo seja acrescido de juros de mora e correção pelos índices oficiais, a partir
desta data, bem como as despesas de cobrança se houver. A credora está autorizada a emitir as
respectivas duplicatas em caso de inadimplência valendo o presente documento para efeitos
legais como Contrato de Prestação de Serviços.
Rio de Janeiro, 12 de Novembro de 2025
Assinatura do Paciente
Recepcionista: LFSANTOS
Assinatura do Responsável
12/11/2025, 14:03