Convênio:
SIA, SEDAÇÃO OU
elo tempo determinado peln
0.
REU VIL
DE ABREU
41a9m
OR
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
MULIANA MUNIZ DE ABREU VILAS BOAS
NSoolal
41*9m
Naso. 10/02/1984 Idade
WWWK0ZNA CORCZ MUNIZ DE ABREY
Ent 13/11/2025Hora 10:50
UL AMERICA/563 EXECUTI
000157395
AVALIAÇÃO PRÉ ANEST H988577
7,
Col
INFORMAÇÕES GERAIS
TÉCNICA PROPOSTA:
TÉCNICA ALTERNATIVA:
Endovenosa
☐ Oral
Sezo f
Laito-EXTER
Myn aquí
Sin
☐ Bloqueio do Neuroeixo ☐ PCA ☐ Não se aplica
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
ASA: ☐ ☐ ☐
III
IV V ☐ VI
Emergência? Sim □ Não
AVALIAÇÕES
MALLAMPATI:
História de via aérea difícil?
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)? Não
Se SIM, reserva de sangue realizada? Sim 4 Não → realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
☐ Sim ☐ Não
ALERGIAS? Não ☐ Sim, qual?
USO DE MEDICAMENTOS? ☐ Sim ✓ Não
Hipoglicemiantes Anticoagulantes
☐ Anticonvulsivantes □ Antidepressivos
□ Outros:
CARDIOCIRCULATÓRIO:
4 SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
□ Angina/Coronariopatia
□ IAM prévio
ICC
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
□ Outros:
NEUROLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
Cefaleia
AVC
Lesão Medular
Dormência/fraqueza muscular
PIC
□ Demência/Doença Psiquiátrica
Outros:
□ Antiagregantes
Antihipertensivos
שים
GIV
Sim Não
Sim
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
☐ Sim
Não
Cirurgia/Anestesia prévia? ☐ Não Sim, qual?
Hans Mal
HÁBITOS SOCIAIS? ☐ Sim ☐ Não
Não se aplica
□ Tabaco:
_cigarros/dia
□ Álcool
Drogas
□ Outros
EXAME FÍSICO
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
Hepatite_
Icterícia
Cirrose Hepática
□ Outros:
RESPIRATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
Congestão pulmonar
□ Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
Expectoração
Apneia do Sono
□ DPOC
□ Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
□ Outros:
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
□ Outros:
GRAVIDEZ:
Negativo
□ Positivo
Idade Gestacional:
RENAL:
SEM ALTERAÇÕES
□ NÃO SE APLICA
☐ Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
Diálise
☐ Outros;
ENDOCRINO:
SEM ALTERAÇÕES
Diabetes-Tipo:
Patologias da Tireóide
Dislipidemia
Obesidade
Outros:
T(ºC): ) ( ( SPO₂: 17
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
□ Outros:
CÂNCER:
NÃO SE APLICA
Local:
Quimioterapia
□ Radioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
☐ Atrofia muscular
Artrite
□ Outros:
□ Outros:
SINAIS
VITAIS:
Peso: 78
Altura:1
kg PA:17
FC:
FR:
M
DOR: ✓
DEVA
DENV
□PAINAD
EXAMES
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
□não se
aplica
Imagens:
Niterói
n
лл
I
Чи
17
Hora:
□BPS
Glicemia:
CLEMENS OHSE
Anestesiologiste
CRM 52-92920-4
Carimbo/Rúbrica do Anestesista