Operadora de
Planos S/A
2-N° Guía no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
421715
4-Data da Autorização
03/11/2025
Dados do Beneficiário
7-Númoro da Cartcira
954460129143005
50-Noma Social
3-Número da Gula Atribuido pela Operadora
125273250
5-Senha
JSLGN72
10 - Nome
FERNANDO DE MOURA CALIXTO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
473219
13 Nome do Contratado
HOSPITAL BARRA DOR II
6-Data de Validade da Senha
8-Validado da Carteira
9-Alendimento a RN
Não
14 Nome do Profissional Solicitante
Bruna do Assis Caires
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
473219
15-Consolho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
1128663
17-UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL BARRA DOR II
18-Código CBO
17 MEDICO CIRURGIAO EM
21-Data Sugerida para Internação (Real)
13/11/2025
22-Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação 25-Qtde. Diárias
HOSPITALAR
26 Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clínica
DN:: DC: DA:;:; P:: GR:; A:: UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistencials Adicionals
34-Tabela
16
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30737079
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
17/10/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
DESCOMPRESSAO-VIDEOARTR PUNHO E TUNEL DO CARPO
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
45-Observação/Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL.-ADM(REDE NACIONAL (0)-PL, EMPRESARIAL) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
37-Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
44-Código CNES
46-Date du Solicitação
16/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 11/11/2025 08:31