Operadora de
Planos S/A
1- Registro
421715
4 - Data da Autorização
06/10/2025
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
954190089583007
50 - Nome Social
10-Nome
LUCINEIDE MARIA DOS SANTOS
Dados do Contratado Solicitam
12 - Código na Operadora
193216
2.N" Gula no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
3. Número da Gula Atribuído pela Operadora
124246400
5- Senha
JRS1289
6-Data de Validade da Senha
8- Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13 - Nome do Contratado
PRO OFTALMO
15- Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
1189930
17-UF
RJ
18-Código CHO
46 MEDICO
14 Nome do Profissional Solicitante
rafael
Dados do Hospital Local Solcado / Dados da Intaração
19 - Codigo na Operadora / CNPJ
193216
20 - Nome do Hospital Local Solicitado
PRO OFTALMO
22 Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
21-Data Suganda para Interação (Real)
03/11/2025
24-Regime de Interação
HOSPITAL-DIA
25-Cide. Durin
26-Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quero
28-Indicação Clinica
DN:: DC:: DA:::: P:: GR:: A:: UTI: N; RV: N; OBS: ESTRABISMO EM AMBOS OS OLHOS
29-CID 10 Principal
E990
30 - CID 10 (2)
31 - CID
CD 10 (3)
10(4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procediates ou tena Assistancials Adicional
34 - Tabela
35 - Codigo do Procedimento ou
Item Assistencial
36-Descrição
16
30311039
ESTRABISMO CICLO VERT/TRANSPOS MONOCULAR-TRAT.CIR
16
30311047
ESTRABISMO HORIZ-MONOCULAR TRAT CIRURGICO
10
30311020
CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL
16
30303087
SUTURA DE CONJUNTIVA
Dr. Rafael Schettino
Médico Oftalmologista
CRM RJ 52-118993-0
RQE 51558
37-Qida. Solic
38 - Orde. Aut
2
2
2
X Jucineide maria dos Santos
Gerado em: 03/11/2025 08:03