Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
005711
4-Oele de Autonesplo
23/10/2025
3Nomero de Quia Atribuido pela Operadora
125806714
JTABAV
7762870051250
ELIANE DA SILVA MARTINS
12 - Código na Operadora
231711
Nition CM
Dados do Hospital
13 - Nome do Contra
TIJUTRAUMA
10- Código na Operadora / CNPU
20 - Nome do Hospital Local Sako
TUUTRAUMA
mem do Conselho
26 – Prei
URGENCIAT MERGENCIA
25-Indica liniow
HOSPITALAR
ON. : DC: : DA. 25/10/2008; 1 ; P. : GR: ;A; ; UTI. N; RV: N. OBS: PACIENTE COM FALHA DE PROTESE TOTAL DE COTOVELO
29-CID 10 Principel
31-0101003)
32-CID 10 (4)
cação de Addente
Adicionals
Código do Procedim
Andal
30-Descrip
30719020
MPLANTE -
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO
dign na Operadors / CNPJ Butonizado
ENFERMARIA
Autorizado
(PRESARIAL - REDE NAC FLEX (102) MED SOLICITAÇÃO AUTORIZADA, FINDI
-Cádige CBO
302 MEDICO ORTOPEDISTA
21 Dats Sugenda para intamação)
29/10/2025
44-Codigo CNES
da
40-Data de Sokotapo
47 - Assinatura do
X
49 Assinatura do Rasponsável pela Autoriza
Gerado em: 30/10/2025 00:49