Bradesco
Seguros
12:40-12:50
2-N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
27/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
774428093440000
50 Nome Social
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125187940
5-Senha
JS28AG9
10-Nome
MARCO AURELIO SANTIAGO DIAS
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
133612
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13 Nome do Contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15- Conselho Profissional
CRM
16- Número do Conselho
1027727
17-UF
18- Código CBO
RJ
320 MEDICO
14- Nome do Profissional Solicitante
Felipe Picanço Muralha
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19- Código na Operadora / CNPJ
133612
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
21- Data Sugerida para Internação (Real)
11/11/2025
22 Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
24- Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITAL-DIA
26- Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
0
28- Indicação Clínica
DN: DC: DA:; 1:; P:; GR:; A:; UTI: N; RV: N; OBS: OCLUSÃO VENOSA RETINIANA EM OLHO DIREITO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
16
30307147
TTO OCULAR QUIMIOT ANTI-ANGIOG. PROGR 24 MESES
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
15/10/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
0
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
45-Observação/Justificativa
44 Código CNES
-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL - ALIMENT ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARDAP) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
46-Data da Solicitação
15/10/2025
47-Assinatu
onal Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Dra. Leticia de Aquing Coutinho
Médica Anestesiologista
CRM 52.99624-7
Gerado em: 11/11/2025 11:27