Avaliação Pré-Anestésica
CHN
Prontuário: 5979942 Atendimento: 7987011
MARCIA GRIPP PIRES BORTOLOTI
Dt. NASC 15/08/1960 Sexo: FEM
Convenio CASSI
Plano ASSOCIADOS APT
Oripem. INTERNACAO
Data: 05/11125
Mat. 0010068170830183
Especialidade: MEDICINA INTENSIVSTA
Data:10/10/2025 22:45
Indicação para realização do exame sob sedação / monitorização:
Exame:
( ) Pediátrico
( ) Claustrofóbico
( ) Não Cooperativo / Desorientado
( ) Ventilação-mecânica
( ) Traqueostomia / Desmame de VM
( )
(Ressonância Magnesca de.....
(Tomografia Computadorizada de.....
✓ Colonoscopia
Indicação do exame:
( ) Instabilidade Hemodinámica
( ) Alergia ao Contraste
( ) Dor
( ) Tremores / Espasmos
сболохора
Ficha de Anestesia - Exames de Imagem
Monitorização
✓ Oximetro de Pulso
✓ Frequencimetro
Eletrocardiograma
Pressão Não Invasiva
Capnógrafo
Acessórios
( ) Baraka
( ) Sistema de Bain
( ) Ventilação Mecânica
( ) Máscara Facial c/ Presilha
() Máscara Facial Reservatório
( ) Máscara de Hudson
() Máscara Laringea
( ) Cănula de Guedel
( ) Cânula Nasofaringea
Consumo
Hora
Oxigênio
Sevoflurano
Propofol
Infusão
Venosa
SpO2
100%
EtCo2
32
PA
>
200
Λ
180
FC
160
140
( ) Jelco n°.
✗( )
Anestesia
( ) Polifix
120
x
( ) Equipo de Soro
100
8
( ) Filtro Barreira Pediátrico
Exame
( ) Filtro Barreira Adulto
80
()
60
()
Horário de Urgencia
( )
Agentes Anestésicos
Sevoflurano:
40
20
( ) Sonda Aspiração Traqueal
_ ml
Propofol:
Diazepam:
neoplosive.
Midazolan:
ampola/20ml
ampola/10mg
ampola/5mg
RESPIRAÇÃO
Espontánea
0
20
Oxigénio
FLUXO
Litros/minuto
Jejum:
Peso
TOO
Mallampati
1 2 3 4 ( ) Normal ( )Limitada
Paciente
Ambulatorial
Medicações em uso e Alergias:
78h
Nese
Contraste
GADOLINEO
_ml
Flexão Cervical
ASA
( )Intubado
( )Traqueostomizado
1 2 3 4 E
Paciente Internado HCN
20%
IONICO
ml
Paciente Externo:
NÃO-IONICO
ml
( )
( JCTI/UNI/UCI ✓ Holent.
Escala de Aldrete e Kroulik // Pontuação:
Atividade: (2) (1) (0) // Respiração: (2) (1) (0) // Circulação: (2) (1) (0) // Consciència: (2) (1) (0) // Coloração: (2) (1) (0)
Escala Não Aplicável ( )
Destino do Paciente:( ) Alta Hospitalar com acompnhante // ( ) Retorna Quarto/Enf/CTI ( ) Reloma UTI Móvel
Hospital:
Anestesiologista
ANDRÉ Gustavo Ribeiro BATISTA
CAP MEDICO
CRM: 52,99111-2
IDT: 102066517-1 MD/EB
Assistida
Controlada
Anotações e técnicas:
Xo-Admiti
M02 2,5-JE
ટે ૨,૬
Fantanil 75mc@y
3 Propofol ACHEY
7 flung 1 0,5 (30)