amil
1-Registre ANS
326305
3- Nemers de Gaia Principal
4-Data de Autorizage 5-Senba
23/10/2025
Dados do Boficiá
7-Némers da Carteira
885219597
10-Nome Social
202500626174
18-No
CELINA DOS REIS AZEVEDO
Dades de Contratado Sellani
12-Códige na Operadors
10418733
14-Nome do profissional solicitanie
CAMILA LEMOS ALBERNAZ
Dados de lespist/Lacal Selicitado/Dados da Interna
19-Cedigs as Operadors/CNPJ
10418733
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13-Nome do tratade
Data de Validade de Sesba
22/12/2025
2-N° Gula no Prestador
475819833seq001
Validade da Carteira
Atradimento a RN
N
CLINICA CIRURGICA E MATERNIDADE LILIA NEVES
15-Cansello profesional
16-Nemers no Cameo
1155741
IT-UF
RJ
-Cigs CBO
225250
22-Cariter du Atendiments
13-Tipe de laterale
2
28-Indicapho Clinics
20 Nome de llespital Local Solicitad
CLINICA CIRURGICA E MATERNIDADE LILIA NEVES
34-Regime de Internac
25-Qtde. Diárias Solicitadas
21-Data sugerids pars laternale
20/11/2025
26-Previsão de wis de OPME
N
27-Previsão de ase de qetmisterapics
N
PACIENTE 42 ANOS,G3 P 1V A2, COM EPISODIOS DE BARTOLINITE DE REPETIÇÃO, GLANDULA DE BARTHOLIN AUMENTADA E PRESENÇA DE ANTERROCELE
IGIII.
29-CID 10 Principal
N759
Procedimentos Reallades
30-CTD 10 (7) (p)
31-CID 10 (3)
32-CID 19 (4)
படப
33-Indiescle de Acidente facidente ou doraça relacionada)
9
34-Tabels
1-22
35-Caliga de Procediments on Item Assistencial
31301010
36-Descricke
Bartolinectomia Unilateral
2-22
31306020
Correção De Enterocele
3-LL
L
4-L
5-
L
6-LL
17-ப
8-L
9-L
ப
10-ப
L
11-LU
37-Qtde Selle
1.0
38-Qtde Aut
1.0
1.0
1.0
41-Tipo de Aramidação Auterizada
12-டப
Dades de Autorizace
39-Data Presával de Admissão Hospitalar
20/11/2025
40-Qide. Dlarias Autarizades
31
42-Código na Operadars/CNPJ autorizado
10418733
43-Nome do Hospital/Local Autarizado
CLINICA CIRURGICA E MATERNIDADE LILIA NEVES
44-Código CNES
3315916
45-Observações/Justificative
LLL
LLU
LLL
LLU
Pedide: 47581933 Para vilar problemas pagamento de cascostendimento com o token. Lembramos que ad pedido pode passar per le técnica interns após a autorização. A solicitação de documents complementares para
avaliação pode ser requisitada, podende impactar na liberação de seu pagamesie
46-Data da Solicitaçãe
47-Assinatura de Profissional Solicitante
21/10/2025
Impresso em 24/10/2025 09:30:08
45-Assinatura de Beneficiário ou Responsivel
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss-v4.01.00