amil
1- Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
23/10/2025
202500624889
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
074793903
50-Nome Social
10-Nome
RAFAELA GUEDES MEDINA COELI
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
2833172
14- Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado/ Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
22/12/2025
2- No Guia no Prestador
476099114seq001
8-Validade da Carteira
19-Atendimento a RN
_\\/\_\_\\/\________UJI
N
13-Nome do contratado
DIEGO REZENDE MARTINS
15-Conselho profissional
16-Número no Conselho
1024558
17-UF
18-Código CBO
RJ
225270
10422765
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
ASM HOSPITAL PRO-CARDIACO
21-Data sugerida para internação
06/11/2025
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Otde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
N
1
28-Indicação Clinica
Pedido em anexo
29-CID 10 Principal (Opcional)
ULU
30-CID 10 (2) (Opcional)
m
Procedimentos Realizados
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
9
mm
ULUJ
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31403360
36-Descrição
Tratamento Microcirúrgico Das Neuropatias Compressivas (Tumoral,
Inflamatório, Etc)
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
1.0
1.0
2-22
30737010
Sinovectomia Total Procedimento Videoartroscópico De Punho E Túnel Do
Carpo
1.0
1.0
3-22
30731011
Abertura De Bainha Tendinosa - Tratamento Cirúrgico
1.0
1.0
4-22
30101557
Extensos Ferimentos, Cicatrizes Ou Tumores - Exérese E Rotação De
Retalho Fasciocutâneo Ou Axial
1.0
1.0
5-221
30731097
Tenólise No Túnel Osteofibroso
1.0
1.0
6-1
7-II
8-11
9-11
I
10-1
I
11-
12-11
LUU
LU
LJ
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
06/11/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
10422765
45-Observações/Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
ASM - HOSPITAL PRO-CARDIACO
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
Pedido: 476099114 Para evitar problemas no pagamento c conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Pedido em anexo
46-Data da Solicitação
22/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 23/10/2025 12:31:47
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss v4.01.00