Bradesco
Seguros
Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
04/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
773554041505027
10-Nome
3-Número da Guia Principal
126034036
5-Senha
JTSKUK1
ANDREA VIEIRA MORISSON SIQUEIRA
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
18430
15-Nome do Profissional Solicitante
Polyana de Paula Mendes Machado
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
126034036
14 Nome do Contratado
HOSPITAL DR.BEDA
16-Conselho Profissional
CRM
17- Número do Conselho
1183613
18-UF
RJ
19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
292 MEDICO CLINICO
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
22-Data da Solicitação
04/11/2025
21- Caráter do Atendimento
ELETIVO
23-Indicação Clínica
CONSTIPAÇÃO.
24-Tabela
16
25-Código do Procedimento ou Item
40201082
26 - Descrição
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
30-Nome do Contratado
2- N° Guia no Prestador
12-Recém Nascido
Não
90-Indicador Cobertura
27-Qtde. Solic.
28-Qtde. Aut.
1
1
31-Código CNES
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
Exame
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de consulta
35-motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de Atendimento
Ambulatorial
92-Saúde Ocupacional
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37 Hora Inicial
38 Hora Final
39-
40- Código do Procedimento
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-
44-
45-Fator
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
Identificação do(s) Profissional(is) Executantes(s)
48-Seq. Ref
49 - Grau
50 - Código na
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
58-Observação / Justificativa
51 Nome do Profissional
57-Assinatura do Benefeciário ou Responsável
52 Conselho
53 Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED(AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.
61-Total de Materiais (R$)
62- Total de OPME (R$)
59-Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Benefeciário ou Responsável
) FIN(s/acomp)
63- Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases Medicinais
65-Total Geral (R$)
68-Assinatura do Contratado
Gerado em: 04/11/2025 10:53